Articoli tratti da "Alert Diver"

Riprodotti per gentile concessione di DAN Europe

In questa pagina sono riprodotti articoli apparsi nel periodico trimestrale Alert Diver del DAN associazione no profit da tutti conosciuta e stimata. Riteniamo questi articoli per la loro importanza utili per aumentare la nostra sicurezza, conoscere problematiche poco note praticando il nostro sport con sempre maggiore conoscenza.

1° trimestre 2005

3° trimestre 2004

2° trimestre 2004

1° trimestre 2005

Editoriale Dr. Alessandro Marroni

Rapporto sul recente congresso mondiale sull'annegamento del Dott. Peter B. Bennett

Niente più piegamenti! Niente più dolore alla schiena! del Dott. Joile Bookspan

Il bambino e l'immersione subacquea del Dott. Maurizio Schiavon

Editoriale

Cari membri DAN Europe, II primo numero del 2005 del nostro periodico è dedicato principalmente alla sicurezza ed al benessere.
Ciò è perfettamente in sintonia con la stagione, poiché molti di noi in questo periodo dell'anno non si immergono così intensivamente, ma si stanno già preparando per la prossima stagione di immersioni!
Gli importanti problemi di sicurezza che vengono frequentemente trascurati dai subacquei sono molti e le situazioni che potrebbero condurre all'annegamento mentre ci si immerge spesso sono addirittura ignorate o sottovalutate. In questo numero dell'Alert Diver Europeo ho il privilegio di ospitare un editoriale che il mio grande amico e soprattutto noto ricercatore Dott. Peter Bennett ha scritto sull'importanza di questo argomento specifico e di cosa tratta, soprattutto per quanto riguarda la subacquea e la sua sicurezza, argomento di cui si è molto discusso al Congresso Mondiale sull'Annegamento tenutosi ad Amsterdam nel 2002 e sugli atti del congresso, che sono attualmente in corso di stampa.
Altrettanto importante e spesso non abbastanza discusso è l'argomento "bambini e subacquea": Dove e come ci può essere maggior sicurezza per un sub giovanissimo? Quali sono i vincoli e le limitazioni di carattere fisiologico per un bambino subacqueo? Qual'è l'età minima per cominciare ad immergersi? Quali sono, eventualmente, i rischi ed i pericoli? Questo è un argomento molto "scottante" ed a livello internazionale c'è molta polemica al riguardo.
Su questo tema le principali Agenzie di Addestramento hanno pubblicato una guida di riferimento molto specifica ed a prima vista sembrerebbe che il livello generale di sicurezza per i subacquei di età molto giovane sia soddisfacente tuttavia, vista la sua peculiarità, la materia merita particolare attenzione e speciali precauzioni.
L'articolo del Dr. Maurizio Schiavon, specialista in Medicina Sportiva e Subacquea di Padova, Italia, riguarda proprio questo interessantissimo argomento.
Per concludere, mentre la subacquea si evolve e coinvolge subacquei sempre più "maturi", l'argomento idoneità fisica sta diventando sempre più importante e la prevenzione di quei frequenti, secondari, ma noiosissimi disturbi, quali ad esempio i dolori lombo-sacrali, diventa importante per assicurarci che le nostre immersioni siano sempre rilassanti e piacevoli. Sono sicuro che troverete l'articolo della Dott.ssa Bookspan molto interessante a tale riguardo.
Acque chiare a tutti voi!
Prof. Alessandro Marroni, M.D. Presidente DAN Europe

Rapporto sul recente congresso mondiale sull'annegamento
Del Dott. Peter B. Bennett.

Il Congresso Mondiale su Prevenzione, Salvataggio e Trattamento dell'Annegamento si è tenuto ad Amsterdam nel 2002 ed il DAN è stato uno degli sponsor internazionali di questa importante conferenza per la prevenzione ed il trattamento di emergenza dell'annegamento e del semi-annegamento.
Questo problema è di grande interesse per i subacquei ricreativi: in circa la metà (40-60 per cento) degli incidenti subacquei mortali, la morte era dovuta all'annegamento. In mancanza di un'autopsia che accerti la vera causa del decesso, troppo spesso vengono infatti tirati in ballo altri fattori quali malattie cardiache ed embolia. Ogni anno nei soli Stati Uniti avvengono circa 9.000 casi di annegamento ed 80.000 di semi-annegamento.
Gli annegamenti coinvolgono più frequentemente gli uomini che le donne (con un rapporto di
10 a 1).
Il novanta per cento sono annegamenti accidentali, per il rimanente 10 per cento la causa è il suicidio. Spesso, in queste circostanze, è implicata l'assunzione di alcool o di droghe.
Il Dott. Cari Edmonds tratta questi problemi nella quarta edizione del suo eccellente libro "Diving and Subaquatic Medicine" pubblicato nel 2002, con parecchi affascinanti capitoli riguardanti proprio la sindrome di annegamento nei subacquei.
Da un confronto fatto tra i subacquei che annegano rispetto a coloro che sopravvivono ad un episodio di semi-annegamento, Edmonds ha concluso che i seguenti fattori sono estremamente importanti:
• fattori personali, compresi l'idoneità fisica e medica;
• esperienza subacquea;
• difetti o errato uso dell'equipaggiamento subacqueo;
• fattori ambientali pericolosi;
• mantenimento dell'assetto neutro nel corso dell'immersione.
Altri fattori che possono condurre ad un possibile annegamento includono:
• scorta d'aria insufficiente;
• omissione della corretta applicazione del sistema di coppia;
• inadeguate comunicazioni con il compagno di immersione;
• mancato raggiungimento dell'assetto positivo dopo un incidente;
• salvataggio e rianimazione inadeguati o ritardati.
L'ultimo fattore, il ritardo o l'inadeguatezza nel salvataggio e nella rianimazione, è un problema complesso che, in effetti, ha finora riscosso poca considerazione nella subacquea. Sarebbe opportuno che i subacquei oggi fossero più informati sul fatto che il miglior trattamento di un subacqueo infortunato è la somministrazione di ossigeno al 100 per cento con un flusso di almeno 15 litri al minuto. Questa raccomandazione è stata adottata anche dalla South Pacific Undersea Medicai Society, (Associazione Medica Subacquea del Pacifico del Sud), che suggerisce che "tutti i subacquei in stato di semi-annegamento in seguito ad immersioni con gas compressi dovrebbero ricevere ossigeno al 100 per cento." Inoltre, che per " tutti i subacquei in stato di semi-annegamento in seguito ad immersioni con gas compressi, la malattia da decompressione dovrebbe essere considerata e trattata indipendentemente dal profilo dell'immersione effettuata."
Dichiarazione di Intesa del Congresso di Amsterdam
II gruppo di esperti di apnea, snorkeling e subacquea convenuti ad Amsterdam ha redatto un certo numero di "linee guida" per lo svolgimento dell'attività subacquea ricreativa:
1. La "metodologia dell'autoregolazione", all'interno dell'industria mondiale della subacquea ricreativa, continua ad essere l'itinerario più pratico per giungere ad ulteriori migliormenti. È necessario controbattere il sospetto che vi sia un conflitto fra gli interessi commerciali e la sicurezza.
2. Le agenzie di addestramento si uniformano alle procedure internazionali di garanzia della qualità ed incoraggiano un monitoraggio indipendente, per garantire l'effettivo e sicuro impiego delle procedure attuali e di quelle nuove.
3. Un punto di partenza, necessario per la riduzione degli incidenti per annegamento fra i subacquei, è la raccolta dei dati epidemiologici sulle patologie, la mortalità dei subacquei ed i fattori di rischio collegati a ciascun incidente. Per fare ciò sono necessari dei dati di riferimento (basati sul numero totale dei subacquei) che permettano il calcolo della percentuale di rischio.
4. I subacquei ricreativi sono liberi di immergersi quando, dove e come vogliono, ma essi hanno anche un obbligo verso il pubblico. Ogni incidente subacqueo può infatti esporre i compagni di immersione ed i soccorritori ad un rischio considerevole. C'è bisogno di un maggior rigore nella valutazione della idoneità fisica, psichica e medica per tutti coloro che vogliano iniziare a praticare la subacquea. Una singola valutazione di idoneità alfa subacquea, effettuata all'inizio dell'addestramento, non dovrebbe però rimanere valida per tutto il resto della vita del subacqueo. Dovrebbero quindi essere effettuate successive rivalutazioni, ad intervalli che possono diminuire con l'avanzare dell'età; può anche rendersi necessaria una rivalutazione dopo una malattia o una ferita. Per poter esprimere un parere medico sull'idoneità di un subacqueo, il medico dovrebbe avere pregresse ed approfondite conoscenze sugli specifici rischi che un subacqueo affronta. Per quanto possibile, la valutazione medica dovrebbe essere condotta da un medico specializzato in questo settore della medicina. È' consigliato l'addestramento di medici specializzati in medicina subacquea sia per l'esame medico dei subacquei, che per il trattamento delle emergenze mediche subacquee. Questo addestramento dovrebbe essere conforme con le linee guida fornite da organizzazioni riconosciute e dovrebbe prevedere aggiornamenti periodici. Gli standard di idoneità psichica, fisica e medica per ogni diversa categoria di subacquei dovrebbero essere approvati a livello internazionale.
5. In tutti i diversi livelli di addestramento dovrebbe essere data maggior enfasi alle cause ed alla prevenzione degli incidenti mortali in acqua. Dopo circa tre - cinque anni passati senza fare immersioni, il subacqueo dovrebbe essere soggetto ad un aggiornamento delle conoscenze prima di tornare a immergersi.
6. I metodi di addestramento subacqueo dei bambini al di sotto degli 8 anni dovrebbero enfatizzare maggiormente l'immaturità mentale che molti bambini potrebbero manifestare in caso di emergenza.
7. Le procedure di emergenza dovrebbero essere conformi con i diversi tipi di attrezzatura e con le loro varie configurazioni. I programmi dei corsi di aggiornamento dovrebbero essere redatti per massimizzare il ripasso e l'aggiornamento delle abilità pratiche di emergenza di base. Un corso di aggiornamento si rende particolarmente necessario dopo che si sia modificata l'attrezzatura. Le procedure di auto-salvamento e quelle di salvataggio del compagno dovrebbero essere adeguate alle attrezzature utilizzate e alle condizioni ambientali. L'addestramento dovrebbe includere le procedure per il recupero del subacqueo infortunato dall'acqua alla barca ed il trasferimento dell'infortunato dal ponte di una barca ad un elicottero o ad altri veicoli di trasporto di emergenza.
8. I soccorritori dovrebbero essere a conoscenza che, alla riemersione, il trattamento dell'annegamento in un subacqueo potrebbe essere complicato da altri fattori di carattere medico quali l'intossicazione da monossido di carbonio, l'avvelenamento da parte di un animale marino e l'omessa decompressione.
Gli standard di trattamento medico nazionali ed internazionali dovrebbero essere redatti dagli enti accademici preposti per tutte le emergenze di carattere medico-subacqueo.
9. L'annegamento è prevalentemente una diagnosi di esclusione (se vengono escluse altre cause di morte, come ad esempio un evento coronarico, rimane l'annegamento come unica causa plausibile) e spesso è una diagnosi presuntiva basata su prove puramente circostanziali. Tutte le morti relative alla subacquea dovrebbero essere studiate più a fondo; questo comprende quindi un'autopsia completa, la valutazione dell'apparecchiatura utilizzata e uno studio delle circostanze che riguardano l'incidente, il tutto eseguito da investigatori accreditati e dotati di addestramento ed esperienza adeguati. L'autopsia di un subacqueo annegato dovrebbe essere effettuata da un patologo esperto di subacquea o da un patologo che si faccia aiutare da un medico esperto di subacquea. Chiaramente, sarebbe molto utile da parte di tutti un maggiore impegno nell'educazione e nell'addestramento della prevenzione e del trattamento dell'annegamento. A questo scopo gli istruttori DAN, che sono già esperti nell' insegnamento DAN Oxyqen, nell'Automated External Defibrillators (Defibrillatore Automatico Esterno) e nei programmi acquatici, sono ben equipaggiati per fornire questo tipo di addestramento.
Il DAN, a questo proposito, cercherà di trovare il modo di aiutarli.
È probabile che al riguardo si terrà una ulteriore riunione nel corso dei prossimi tre anni.

Niente più piegamenti! Niente più dolore alla schiena!
Del Dott. Jolie Bookspan


Perché "praticare" gli esercizi addominali?
La maggior parte della gente non sa che cosa siano specificamente deputati a fare gli "Addominali" (muscoli addominali) o come essi lo facciano. Tutti sanno che i muscoli addominali aiutano la schiena, ma esattamente come? I vostri addominali hanno qualcosa a che vedere con la postura? Ma esattamente che cosa? Voi siete vagamente a conoscenza che gli addominali funzionano come "supporto," ma questo che cosa significa veramente? I "piegamenti" sono notoriamente sinonimi degli esercizi agli addominali, ma sono terribili per la postura e non allenano i vostri muscoli addominali a fare ciò di cui avete veramente bisogno nella vita reale. Che cosa potete fare al loro posto? Usare gli addominali non significa solo tirarli in dentro o farli diventare tonici.
Allora come li usate? Sapete che avete bisogno degli addominali per alzarvi in piedi e per camminare, e specialmente per alzarvi in piedi e camminare con le bombole subacquee sulla schiena? Come potete farlo?
Cosa c'è di sbagliato nei piegamenti?
È una scena praticamente universale vedere una palestra piena di gente con il collo piegato a gomito che fa i piegamenti. Poi tutti costoro si alzano e se ne vanno praticamente senza utilizzare gli addominali o comunque senza avere la consapevolezza di usare gli addominali mentre si alzano. I piegamenti non sono il metodo giusto per allenare i vostri addominali a fare ciò di cui avete bisogno nella vita reale. I piegamenti non vi addestrano a come usare gli addominali per il resto del giorno. I piegamenti promuovono una postura scarsa, anche quando vengono eseguiti correttamente.
1 piegamenti costringono una persona, che probabilmente già passa buona parte della sua giornata curva al suo tavolo di lavoro, a stare ancora chinata.
Questo, meccanicamente, può causare dolore alla schiena ed al collo proprio mentre si pensa di star lavorando per evitarlo.
Che cosa significa "uttilizzate i vostri addominali?"
Usare gli addominali non significa "tirarli in dentro" o"renderli rigidi" o avvicinare l'ombelico il più possibile alla colonna vertebrale". Usare gli addominali significa farli contrarre così come fanno tutti i altri muscoli. I muscoli addominali mettono in collegamento le costole con il bacino. Quando gli addominali si accorciano (cioè si irrigidiscono), fanno avvicinare le costole ai fianchi facendo sì che la vostra spina dorsale si pieghi in avanti. Quando vi alzate in piedi senza utilizzare i muscoli addominali, fate in modo che le costole e le anche siano troppo lontane tra loro. La parte più bassa della schiena (zona lombare) si inclina, amplificando esageratamente la fisiologica curvatura della schiena. Questa anormale inclinazione della spina dorsale lascia che tutto il peso della parte superiore del corpo vada a comprimere la parte bassa della colonna, facendo sfregare i tessuti molli con i dischi intervertebrali, infiammando così le giunzioni intervertebrali. Per capire che cosa fanno gli addominali per la vostra postura quando si contraggono, provate a fare come segue:
• Alzatevi in piedi e poggiate una mano sulle costole nel punto dove cominciano i muscoli addominali. Mettete l'altra mano sull'anca all'altezza del punto dove gli addominali finiscono (cioè all'altezza dell'osso pubico). Tenete questi due punti con le dita.
• Avvicinate le mani una verso l'altra, curvando il dorso in avanti, e mantenete questa posizione. Questo è ciò che provocano i piegamenti: vi fanno curvare troppo in avanti. Quante volte state in questa posizione nella vita di tutti i giorni?
• Adesso, tenendo ancora le mani sulle costole e sull'osso pubico, inarcate la schiena e lasciate che le costole si alzino e che l'addome sporga in avanti. Notate che la distanza tra le mani aumenta, dimostrando che i muscoli addominali si allungano quando si allentano, permettendo alla schiena di arcuarsi. Sentite che così il peso corporeo preme sulla parte bassa della schiena? Questo è ciò che accade quando non si utilizzano i muscoli addominali: si sta incurvati all'indietro, con il peso corporeo che preme sulla zona lombare. Così facendo diventate persino più bassi.
• Ora avvicinate la mano sulle costole e quella sulle anche l'una all'altra, così che la distanza tra le costole e le anche si riduca. In questo modo il vostro dorso si raddrizza in posizione più elevata (non tanto da diventar rotondo). Questo vi mostra come usare i vostri addominali per controllare la postura ed evitare che il peso corporeo prema tutto sulla zona lombare, ed è ciò di cui avete bisogno per far funzionare correttamente i muscoli addominali per potervi alzare in piedi correttamente.
Contraendo i vostri addominali fate cambiare la posizione del dorso, facendo piegare la spina dorsale in avanti. E necessario fare questo movimento tanto da eliminare l'eccesso di curvatura, in modo che il peso corporeo della parte superiore non schiacci la zona più bassa della schiena.
Nel praticare questo esercizio non bisogna esagerare tanto da piegarsi in avanti come una scimmia, cosa che molta gente fa non soltanto tutto il giorno, ma che attua anche in un palestra facendo i piegamenti.
Utilizzo degli addominali mentre ci si alza in piedi e si cammina con indosso le bombole subacquee
II peso di bombole e borsoni sub non deve farvi incurvare la schiena o assumere una posizione scorretta.
La soluzione è non usare i muscoli dorsali per bilanciare il peso e consentire alla schiena di arcuarsi.
Provate a fare così:
• Alzatevi in piedi reggendo una bombola o uno zaino pesante. Alzatevi obliquamente, in modo da poter osservare il vostro profilo in uno specchio.
• Se permettete al peso della bombola o dello zaino di tirare la parte superiore del corpo all'indietro o di lato e di aumentare l'arco della schiena, vuoi dire che vi alzate in piedi senza usare i muscoli addominali, (non provate a fare questo movimento se vi fa già male la schiena.) Probabilmente sentirete la vecchia e familiare sensazione di peso sulla parte bassa della schiena.
• Ora raddrizzate il corpo come se steste cominciando a fare un piegamento, contrastando la tensione del carico sulla schiena. Non lasciate che la parte posteriore sporga o che il collo si allunghi come quello delle gru. Riportate la parte posteriore un po' in dentro, per evitare che la colonna vertebrale si arcui eccessivamente. È questo il modo di alzarsi in piedi, mentre si sorregge un peso sulla schiena, utilizzando i muscoli addominali per mantenere la giusta postura. Mantenete la postura corretta mentre trasportate uno zaino. Non inclinatevi all'indietro, in avanti o di lato per sopportare il peso: utilizzate i vostri muscoli. Usate questa tecnica per gli addominali tutte le volte che vi alzate e camminate con le bombole o vi arrampicate sulla scaletta della barca. Il vostro zaino potrebbe fungere da esercizio per i muscoli addominali.
Usare gli addominali quando si passa l'attrezzatura in barca
Occorre usare ali addominali per mantenere la postura del dorso quando dobbiamo sollevare e passare l'equipaggiamento. Molta gente non ha l'idea dell'utilizzo dei muscoli addominali. A causa di ciò, essi permettono al peso della parte superiore del corpo, più il peso dei bagagli trasportati, di schiacciare la zona lombare della schiena. Ciò può accadere decine di volte al giorno, mentre si compiono i gesti più innocui, come quando si poggiano oggetti sulle mensole, si sfilano le magliette, persino pettinando e lavando i capelli. Immaginate i possibili danni che ne possono derivare quando si sollevano impropriamente le attrezzature pesanti. Provate a fare così:
• Alzatevi in piedi ed allungatevi verso l'alto. Guardate se le costole si alzano e la schiena si arcua.
• Per evitarlo, raddrizzatevi curvandovi in avanti come se steste iniziando a fare un piegamento, in modo da eliminare l'esagerata curvatura della vostra schiena finché non sentite che state utilizzando i muscoli dorsali per mantenere il peso del corpo. Non piegate il corpo o il collo in avanti.
• Óra provate ad allungarvi di nuovo verso l'alto. Fate penzolare le braccia. Mantenete il dorso posizione, in modo che non aumenti l'arco.
Adesso cercate di farlo mentre sollevate un peso. Se utilizzate correttamente gli addominali proverete una nuova forza a livello dorsale.
Provate a fare questo esercizio nel corso della vostra vita quotidiana per una più salutare postura del dorso quando fate movimenti di sollevamento, per mettere carichi su ripostigli, pacchi pesanti sui ripiani ed ogni volta che vi alzate e vi allungate per prendere qualcosa. Non portate il peso all'indietro quando trasportate oggetti.
La vostra attrezzatura potrebbe fungere da ottimo esercizio per gli addominali se, quando vi alzate, utilizzate gli addominali per mantenere una postura corretta contrastando il peso anteriore.
Usare gli addominali quando si nuota
Tutti questi rudimenti sull'impiego degli addominali mentre si sta in piedi possono essere applicati anche quando si nuota. Molti subacquei permettono che la loro cintura di zavorra spinga la schiena ad arcuarsi esageratamente, facendoli apparire come se fossero stesi a faccia in giù in un'amaca. Il fulcro della pinneggiata, anziché essere gli addominali e l'anca, si sposta sulle giunture della zona lombare. Utilizzate gli addominali per raddrizzare la posizione contrastando la spinta della cintura e dell'attrezzatura. Il vostro corpo sarà più fluido, la pinneggiata più potente e la vostra schiena ve ne sarà riconoscente.
Non è opportuno solo l'arcuare la schiena
Voi sapete di avere una piccola curvatura verso l'interno nella parte inferiore della schiena (lordosi). Arcuare la schiena, di per sé, non rappresenta un problema per il dolore lombare ed il controllo della postura. Il problema è non utilizzare i muscoli per non far poggiare il peso della parte superiore del corpo sulla zona lombare. Questo spesso genera confusione e molte persone ritengono che non debbano mai arcuare la schiena. L'estensione della schiena è, infatti, uno dei più importanti esercizi per la salute della zona lombare. Gli esercizi cruciali per il rinforzo della schiena richiedono una gamma di movimenti che tendono ad estendere la posizione. Mantenere l'arcuatura è importante per attività come il tennis, la ginnastica, lo yoga, lo stretching e molte altre attività. Molte persone non sanno come utilizzare i loro addominali durante que¬sto genere di movimenti; essi semplicemente permettono alla loro schiena di piegarsi all'in¬dietro sotto tutto il loro peso. Mantenendo il peso della parte superiore del corpo con gli addominali, potrete alleggerire ed estendervi senza che il vostro peso poggi sulla zona lombare. Si stima che otto persone su dieci provino dolore lombare nel corso della loro vita, anche se ciò potrebbe quasi sempre essere evitato. Per la maggior parte si tratta di semplici movimenti meccanici.
Cosa c'è di sbagliato in questo modo di fare?
Perché non fare gli esercizi addominali per prevenire tutti i problemi? Una recente indagine dell'industria del fitness ha preso in considerazione i più comuni esercizi addominali e li ha catalogati dal più efficace al meno efficace nello sviluppo della muscolatura addominale. Il problema è che gli investigatori hanno completamente dimenticato tre concetti basilari. Un esercizio può far lavorare un muscolo specifico pur continuando a promuovere una postura scorretta e può quindi non essere adatto per la maggior parte delle persone. Anche se un esercizio allenerà i vostri muscoli addominali più di un altro, questo potrebbe anche rivelarsi inutile per fare ciò di cui avete veramente bisogno nel corso della vita di tutti i giorni.
Il semplice allenamento muscolare non determina la giusta postura necessaria a praticare sport ed attività ricreative, o per ridurre il dolore alla schiena.
"Gli esperti" dicono di fare i piegamenti per rendere più forti gli addominali affinchè vi "supportino". Ma il solo rinforzo non correggerà la vostra postura e non ridurrà il vostro mal di schiena. Moltissime persone con una muscolatura fortissima ha una postura terrìbile: è come avere il cervello e non usarlo.
È una rivoluzione
La prossima volta che state in piedi e notate che vi fa male la schiena, controllate se state in piedi e vi muovete in una maniera che rovina la vostra schiena perché non state usando nel modo più corretto i vostri muscoli. Notate se state lasciando che il vostro peso corporeo ed il peso della vostra attrezzatura stiano comprimendo la zona lombare. Controllate se la cintura di zavorra inclina verso il basso la zona anteriore del bacino ed incurva la schiena, mostrando che potreste star arcuando la schiena invece di mantenere una posizione diritta. Utilizzate i vostri muscoli per portare l'anca sotto di voi e per spostare il vostro peso in alto e lontano dafla zona lombare. Con queste cognizioni nuove e rivoluzionarie rinforzerete i muscoli addominali e potrete fare esercizi senza necessariamente dover andare in palestra. Brucerete più calorie, sarete più diritti e più alti, conserverete in salute la vostra schiena, sarete un subacqueo migliore ed eserciterete il vostro cervello: è una rivoluzione.

Il bambino e l'immersione subacquea
aspetti medici
del Dott. Maurizio Schiavon


"Articolo tratto Pneumologia Pediatrica n. 15, edito da
Primula Multimedia S.r.L (Pisa" e con il permesso della
Società Italiana di Malattie Respiratorie Infantili
(S.I.M.R.I.)
Riassunto. La diffusione sempre maggiore degli sport subacquei vede coinvolti anche i bambini. Dalle basi fisiopatologiche vengono desunti comportamenti specifici, con l’obiettivo di aumentare la sicurezza dell'immersione. Vengono analizzate le offerte formative delle maggiori agenzie internazionali e gli standard previsti dalle organizzazioni mediche. Stabilire un'età minima per l'accesso del bambino alle attività subacquee è anche compito del medico, che si pone a pieno titolo nella valutazione del rapporto rischi/benefici, a tutela della salute del giovane candidato sub. Un controllo sanitario per valutare l'idoneità al corso di addestramento, e periodico durante l'attività, è Fondamentale nella prevenzione anche delle piccole patologie.
Corrispondenza: Dott. Maurizio Schiavon, Centro di Medicina dello Sport, Azienda ULSS 16 dì Padova, Complesso Socio Sanitario dei Colli, via dei Colli 4, 35143 Padova; e-mail: maurizio.schiavon@unipd.it
Introduzione
Negli ultimi 30 anni si è avuto un notevole aumento di soggetti che si dedicano all'immersione sportiva, sia in apnea che con autorespiratore, coinvolgendo entrambi i generi e tutte le età.
Se infatti all'origine dell'attività subacquea moderna, nella seconda metà del 20° secolo, questa era derivata dalle esperienze militari della seconda guerra mondiale e coinvolgeva prevalentemente soggetti maschi con particolare prestanza fisica, più recentemente l'immersione subacquea si è caratterizzata in senso ricreativo, impostando le tecniche di addestramento e di immersione sul divertimento ed il relax, con migliori attrezzature, in parte dedicate anche ai più giovani, che permettono a chiunque di avvicinarsi ad essa, anche a bambini, ragazzi e adolescenti.
Nello stesso tempo ci si chiede qual’è il giusto rapporto rischi-benefici connesso all'immersione in età precoce, indipendentemente dalle spinte economiche del mercato, che coinvolge industrie produttrici di attrezzature, negozi, operatori turistici e riviste specializzate. Il medico deve inserirsi nel percorso di prevenzione, a tutela della salute del giovane candidato sub.
Il bambino, il ragazzo, l'adolescente che si immerge, sia in apnea che con autorespiratore, " porta con sé le proprie caratteristiche anatomiche e fisiologiche. Non si tratta di "piccoli adulti" a cui somministrare corsi in parte adattati, a cui applicare tabelle di immersione desunte da studi sperimentali e algoritmi testati nell'adulto. Panchard in una recente revisione della letteratura scientifica sull'applicazione dell'immersione al giovane e sugli eventuali rischi ad essa connessi, ha rilevato una notevole scarsità di lavori. Un solo studio prospettico è stato effettuato con i criteri dell'evidenza clinica da Vandenhoven et al. su 234 bambini sub tra i 6 e i 13 anni del Belgio. In quest'ultimo lavoro, un follow-up di 8 anni ha escluso incidenti significativi in 2.216 immersioni in mare, segnalando un unico caso di sincope ipossica in apnea, mentre durante il corso e le immersioni si sono evidenziati problemi ORL minori e con completo recupero dopo trattamento (disfunzioni tubariche, otiti esterne, perforazione timpanica) In altri lavori il rischio teorico e concettuale è stato spacciato per dato reale, per cui tali raccomandazioni sono da considerare empiriche e per gran parte basate sull'emotività. In questa mescolanza tra teorie e realtà, alcune domande vengono sempre più frequentemente poste al medico circa I’immersione subacquea nel giovane:
1. ci sono diversità tra immersione in apnea e con autorespiratori?
2. quali sono gli effetti fisiologici dell'immersione?
3. il giovane è più a rischio per Patologia da Decompressione (PDD) o altri incidenti?
4. ci sono limitazioni all'immersione per le caratteristiche fisiche e fisiologiche del giovane?
5 a che età si può iniziare l'attività subacquea?
6. che tipo di accertamenti sanitari sono necessari?
Un'analisi delle caratteristiche dei corsi offerti dalle più importanti agenzie di istruzione subacquea e la revisione della letteratura internazionale ci permetteranno di ridurre, non eliminare, l'area grigia sottesa tra teorie e realtà.
Le tecniche di immersione
Le tecniche usate dai sub risalgono all'antichità, quando l'uomo primitivo ha cercato di immer¬gersi sfruttando la propria capacità di trattenere il respiro, dedicandosi alla ricerca di cibo (pesca subacquea) e ricchezza (pesca in apnea di spugne e perle). Immersioni lavorative quindi, ma anche militari: Tucidide riferisce come, nell'attacco ateniese a Siracusa nel 414 a.C. sia stato fondamentale l'intervento di alcuni subacquei per tagliare le barriere immerse, stese a protezione del porto.
Il fascino dell'immersione in apnea, definita nei paesi anglosassoni free diving, resta intatto anche ai giorni nostri per la sensazione di libertà offerta dalla ridottissima attrezzatura richiesta, e nello stesso tempo apre la possibilità a chiunque di avvicinarsi al mondo subacqueo. La limitazione di immagazzinare ossigeno in superficie imposta dalla fisiologia è stata inoltre superata con gli autorespiratori (SCUBA = Self Contained Underwater Breathing Apparatus) contenenti aria (ARA= auto-respiratore ad aria) o miscele di gas a varie concentrazioni di ossigeno e azoto. L'immersione (scuba diving) può quindi essere effettuata con la "normale" respirazione, limitata nel tempo in funzione della quantità di gas disponibile, ma pur sempre con il vincolo delle modificazioni fisiche e fisiologiche dell'iperbarismo. Quest'ultime devono quindi essere conosciute dal candidato sub frequentando specifici corsi di apprendimento, con adeguato training fisico e tecnico, ma anche dal medico che intenda occuparsi di valutazione di idoneità.
Il lavoro subacqueo e gli effetti fisiologici dell'immersione
L'immersione è caratterizzata da un lavoro in ambiente straordinario, che condiziona modificazioni fisiche e fisiologiche. Ogni 10 metri di discesa in acqua di mare si ha un aumento della pressione ambiente di 100 kPa, equivalenti a 1 atmosfera (1bar). Il volume di un gas, a temperatura costante, contenuto in una cavità (torace, seni paranasali, orecchio medio ed intestino) cambia in maniera inversamente proporzionale alla pressione assoluta (PxV=costante), con compressione durante la discesa ed espansione durante la risalita (legge di Boyle). Un soggetto adulto in apnea con un volume di gas intratoracico di 6 litri a livello del mare sarà compresso a 2 litri a 20 metri d profondità (3 bar) e a 1.5 litri a 30 metri (4 bar). Con l'uso dell'autorespiratore, i volumi si mantengono costanti, in presenza di una respirazione senza pause, per l'equilibrio pressorio all'interno ed all'esterno della gabbia toracica garantito dall'erogatore. Se durante la risalita non si espelle aria, per la legge di Boyle si può avere una sovradistensione con barotrauma polmonare (PB). È bene ricordare che il corpo umano è pressoché un fluido incomprimibile, e che per avere un barotrauma sono necessari la presenza di gas in uno spazio interno, che lo stesso spazio abbia pareti rigide e sia chiuso, che ovviamente ci siano modificazioni della pressione ambiente. Nel caso si respiri in immersione, si hanno anche modificazioni a livello dei gas, secondo altre leggi fisiche. La pressione parziale dei gas aumenta infatti in maniera proporzionale all'aumento della pressione ambiente (legge di Dalton) e la quantità di gas che si solubilizza in un liquido, per una data temperatura, dipende dalla pressione parziale del gas, oltre che dal suo coefficiente di solubilità (legge di Henry). Una maggior quantità di gas inerte, soprattutto azoto, si solubilizza nei tessuti in profondità e viene rimosso durante la risalita con formazione di bolle, anche in immersioni corrette. Il polmone cattura e rimuove dalla circolazione i complessi bolle gassose/proteine/piastrine formatesi nei tessuti, veicolati nel sangue fino all'atrio destro e alla circolazione polmonare. Solo nel caso non si riesca ad eliminare le bolle per una loro eccessiva produzione si andrà incontro ad una Patologia Da Decompressione (PDD o DCI = Decompression Illness degli autori anglosassoni). È noto come la presenza di shunt intrapolmonari (malattie congenite cardiache con shunt destro-sinistro, embolie polmonari pregresse, malformazioni artero-venose) aumentino il rischio di DCI. Respirare in immersione è inoltre più difficile perché aumenta la densità del gas inalato (per aumento del n° di molecole in un volume, proporzionalmente alla Pressione assoluta), diminuisce la viscosità cinematica (e quindi c'è la possibilità di maggiori turbolenze), aumentano le resistenze nella fornitura d'aria per la densità del gas nei tubi, stadi dell'erogatore, boccaglio, con aumento anche dello spazio morto. Il lavoro respiratorio aumenta quindi per la combinazione di maggior densità del gas, aumento della pressione idrostatica ed alterazione della meccanica respiratoria.
Diventano necessarie quindi una maggior Pressione negativa per inspirare e una maggior Pressione positiva per espirare, con caricamento statico del polmone ridotto e possibilità di ipercapnia durante esercizio fisico. La Massima Ventilazione Volontaria (MW) di un adulto in acqua si riduce notevolmente, da 200 I/min della superficie a 65 I/min a 50 m, oltre che per l'aumento di densità del gas e delle resistenze delle vie aeree, per ridistribuzione del volume sanguigno dalla periferia verso il centro (torace) pari a circa 700 mi, con parallela diminuzione del volume polmonare (blood shift). Viene alterato il rapporto ventilazione/perfusione, con disomogeneo scambio gassoso polmonare e riduzione della massima capacità respiratoria.
Se in circostanze normali la larga capacità di riserva del polmone è sufficiente a tollerare questi fattori limitanti l'esercizio, in circostanze patologiche la riduzione della funzionalità polmonare può divenire critica in acqua. Una riduzione della MW già presente in superficie si trasferirà in immersione con una riduzione ancora più marcata, creando seri problemi alla respirazione del subacqueo, al quale può essere richiesto, in situazioni di emergenza, un livello di attività anche medio-alto.
Epidemiologia degli incidenti subacquei nel giovane
Pouliquen riferisce come in un programma di immersioni subacquee con ARA per bambini dai 4 ai 12 anni, che prevedeva istruzione ed immersioni con supervisione, in 7.000 immersioni complessive non si siano registrati problemi.
La Professional Association of Diving Instructors (PADI) ha rilasciato 122.298 certificazioni Junior Open Water tra il 1988 e il 1998, con un solo caso di morte per incidente subacqueo. La Confédération Mondiale des Activités Sub-aquatiques (CMAS) ha registrato quasi 1.000.000 di immersioni nel suo programma didattico per bambini, senza seri incidenti. Da questi dati si evince come il rischio di seri incidenti in queste attività sia oggettivamente molto basso. Il data base del Divers Alert Network (DAN) Europe, su un totale di 70.501 iscritti, ha annotato 46 giovani membri, di età inferiore ai 10 anni, e 1.053 nel range 10-20 anni. Non ci sono stati incidenti nel gruppo dei più giovani, mentre nel secondo gruppo, negli ultimi 20 anni, è segnalato un solo caso di emergenza subacquea per un giovane di 16 anni." Infine si ricorda l'unico lavoro prospettico già citato, con un follow-up di 8 anni, in cui Vandenhoven et al. su 234 bambini sub tra i 6 e i 13 anni del Belgio non hanno registrato incidenti significativi in 2.216 immersioni in mare, segnalando un unico caso di sincope ipossica in apnea e alcuni problemi ORL minori, durante il corso e le immersioni, con completo recupero.
Caratteristiche anatomo-fisiologiche e fisiopatologiche del soggetto in età evolutiva e loro implicazioni sull'immersione
Le velocità di sviluppo, crescita e maturità dei soggetti sotto i 18 anni variano considerevolmente, per cui l'età in cui poter iniziare lo sport subacqueo non può essere uniforme per fattori psicologici, intellettuali e fisici.
I tratti più importanti richiesti in questa attività sportiva (capacità di giudizio, responsabilità, attenzione ai dettagli, rispetto delle regole e dei ruoli), si sviluppano lentamente in certi minorenni. II senso del pericolo e la conoscenza della morte vengono raggiunti gradualmente, verso i 10-12 anni. D'altra parte non è necessario far fare al bambino una immersione standard di tipo adulto, ma solo "accompagnarlo" in immersione, come avviene in altre occasioni (in montagna o in una regata velica); parimenti non è indispensabile che il bambino abbia la capacità di comprendere le basi teoriche dell'immersione per assimilarle, come non deve conoscere la fisiologia dell'alta montagna o come leggere una mappa per sciare o seguire i genitori durante trekking. Non dimentichiamo infine che l'immersione subacquea è considerata come sport formativo, che sviluppa il senso di responsabilità e favorisce lo sviluppo psicomotorio. Avvicinare in modo più completo il bambino all'acqua, al mare in particolare, superando i naturali timori, diventa importante nella maturazione tra il bambino e l'ambiente circostante. Una appropriata stimola¬zione tattile e propriocettiva permette allo stesso di conoscere le relazioni tra gli oggetti al di fuori del proprio corpo. L'attività motoria dunque diventa un fattore determinante, che concorre allo sviluppo della personalità sia a livello affettivo che intellettivo, maggiormente efficace se svolta in un ambiente naturale, ricco di piacevoli stimoli fisici e umani. Anche le motivazioni del bambino sono importanti, come scelta autonoma dello stesso, ed il medico non deve trascurare le sollecitazioni eccessive dei genitori in tal senso: in questo caso non ci si potrà attendere dal candidato sub la concentrazione e la calma sufficienti. Una valutazione con questionario di 34 domande rivolte ad un campione di 12 ragazzi di 8-12 anni, partecipanti ad un corso sperimentale organizzato dalla Federazione Italiana Pesca Sportiva ed Attività Subacquee (FIPSAS) di baby-sub in piscina sulle loro motivazioni, sulle attività svolte in acqua, sul loro rapporto con l'istruttore e con gli altri bambini...ha evidenziato che essi erano tranquilli e sereni prima (77.3%), durante (81.8%) e dopo la lezione (72.7%). Non c'erano esercizi che facevano paura, ma anzi li divertivano molto. Tra le motivazioni dei genitori, rilevate su un campione di 22 genitori con questionario di 30 domande, il 31.82% di loro aveva deciso di iscrivere il proprio figlio perché prendesse confidenza con l'acqua, perché vincesse la paura dell'acqua (18.18%), perché facesse nuove esperienze (13.64%) e perché lo aveva richiesto il bambino stesso (13.64%). Entrambi, genitori (72.7%) e bambini (83.3%), erano soddisfatti del corso e tutti (100%) avevano intenzione di continuare. A ciò correlata è la raccomandazione che i programmi di immersione per bambini debbano essere adattati all'età (maturità) e debbano evitare stress non dovuto; non sono necessari esami di valutazione e il bambino non può essere responsabile in alcun modo della sicurezza del team."
In ogni caso dovranno essere applicate tecniche per evitare ansietà durante l'immersione: il bambino deve avere in acqua libera buoni riferimenti visivi, come il bordo della piscina, con discesa e risalita lungo una linea (sagola dell'ancora) o il reef o il fondo del mare. In passato, in considerazione di studi sugli animali, è stato enfatizzato il rischio di PDD nelle cartilagini di accrescimento delle ossa lunghe, con localizzazione di microbolle e compromissione dell'accrescimento. Il danno è da considerarsi basso per l'ottima vascolarizzazione: la cartilagine di accrescimento ha probabilmente un periodo di washout del gas inerte più breve rispetto a quello dell'osso dell'adulto. Limitare profondità e durata dell'immersione permettono di ridurre ancor più i rischi teorici di PDD. Il rischio osteoarticolare in età pediatrica è invece collegato al sollevamento di pesi (bombola, pesi per la zavorra...) con possibile lesione dei centri di ossificazione. La necessità fisica di avere forza sufficiente per il trasporto dell'attrezzatura non sembra però più così rilevante come in passato, in cui era richiesta una taglia con almeno 45 kg di peso e 150 cm di altezza, dato che ormai nel mercato si possono facilmente trovare attrezzature dedicate con autorespiratori di 5-8-10 litri.
Prima dei 7-8 anni c'è rischio di dispnea, ipossia e PB dovuti all'immaturità polmonare. Infatti la maturazione polmonare progredisce parallelamente all'accrescimento corporeo: la crescita bronchiale e l'aumento del numero degli alveoli si completa infatti fino agli 8 anni. L'elasticità polmonare continua a svilupparsi fino ai 12 anni. La resistenza delle vie aeree è più alta e l'espirazione passiva più lunga. Più del 30% delle unità alveolari dimostra un rapporto ventilazione/perfusione basso prima dei 7 anni, dovuto alla precoce chiusura delle piccole vie aeree, con rischio teorico di air trapping, e PB. Questi cambiamenti di ventilazione/perfusione e la possibile aumentata incidenza di pervietà del forame ovale (PFO) può modificare il washout del gas inerte nei bambini. Infatti in ogni immersione si formano bolle, che in presenza di PFO possono, in alcune occasioni, determinare embolia paradossa, con passaggio delle stesse dall'atrio destro al sinistro, saltando il filtro polmonare. Se è ben nota nella popolazione generale adulta la percentuale con PFO (20-30%), maggiore sarà quella dei soggetti di età inferiore ai 10 anni, in cui una certa quota non ha ancora raggiunto la chiusura. Le strategie attuate per minimizzare il rischio non prevedono comunque, nemmeno per l'adulto, indagini ecocardiografiche a tappeto, ma si basano essenzialmente nella non/ridotta formazione di bolle, limitando la saturazione dei tessuti, con minor profondità e tempo d'immersione, associati, nel caso specifico, a una tappa di sicurezza più severa dell'adulto. Se il consumo di ossigeno nel bambino è relativamente più elevato dell'adulto, la riserva respiratoria in caso di apnea è dunque diminuita, con maggiori difficoltà di riemersione in caso di incidente. La prevenzione della sincope ipossica viene attuata limitando l'apnea a 30 secondi dopo l'età di 8 anni, proibendo l'iperventilazione fino ai 10 anni e limitandola in maniera meticolosa fino ai 14 anni. Lo spazio morto anatomico è relativamente più grande nel bambino e di questo si dovrà tener conto nella scelta delle attrezzature respiratorie subacquee, per non incrementarlo ulteriormente (snorkel di lunghezza e diametro adeguati). Se infine consideriamo il sistema respiratorio come una struttura in crescita, lesioni minime potranno essere più importanti di quanto si immagini alla fine dello sviluppo. Peraltro tale ipotesi non è confermata dal follow-up dei bambini-sub del Belgio, in cui non si sono registrati problemi, in particolare riguardo all'accrescimento, sviluppo puberale e udito.
Il bambino genera più calore metabolico e brucia più energia dell'adulto, tipicamente ha un rapporto area di superficie/massa corporea maggiore, presenta una più larga superficie di dispersione calorica. Ciò detto, associato ad un maggior flusso ematico periferico, pone il preadolescente in una situazione di maggior rischio di stress da freddo: nuotando in mare a 20.3° C, una ragazza di 8 anni perde 2.5-3° C nella temperatura del core, mentre una ragazza di 16-19 anni dimostra un piccolo stress termico. Per questo motivo il bambino necessita di una miglior protezione termica, rispetto all'adulto, e la durata dell'immersione stessa dovrà è essere proporzionalmente ridotta rispetto a quella dell'adulto. La maggiore sensibilità alla disidratazione del bambino, accresciuta dalla respirazione di aria compressa deumidificata, possono aumentare il rischio di ipotermia. Una buona idratazione e il cambio immediato della muta con indumenti caldi dopo l'immersione minimizzeranno viceversa il rischio stesso di ipotermia.
Anche per la protezione termica con la muta, come pure per i giubbetti equilibratori, sono oggi disponibili taglie di dimensioni adatte anche ai bambini, e il solo problema risulta essere quello economico, per la necessità di cambiare spesso tali presidi, in funzione dell'accrescimento del bambino. I problemi più rilevanti emersi nei bambini sono legati alla loro particolare conformazione anatomica ORL (la tuba di Eustachio più piccola, piatta ed orizzontale si chiude con la deglutizione, diversamente dall'adulto), associati alla frequente ipertrofia delle adenoidi. Particolare attenzione dovrà essere posta perché ciascun bambino capisca e metta in pratica la manovra di compensazione, sia durante la visita medica che nella scuola in piscina. In questo modo si avranno in pratica pochi problemi.
A che età si può iniziare l'attività subacquea?
Una prima differenziazione riguarda il tipo di immersione, sia essa in apnea, con il solo ausilio di maschera pinne e boccaglio, completamento dell'osservazione dalla superficie, sia con autorespiratore in aria (ARA). L’uso degli autorespiratori con miscele gassose diverse dall'aria, riservato anche per gli adulti a casi particolari, non viene ovviamente promosso per i bambini. Negli USA la Undersea and Hyperbaric Medicai Society (UHMS) ha considerato ragionevole iniziare l'uso dell'ARA dai 12 anni. La South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) raccomanda tutt'ora un'età minima di 14 anni per le attività subacquee con ARA, in sintonia con gli Standard Australiani. Queste raccomandazioni si basano sull'idea che il bambino non abbia la maturità emotiva e la confidenza per operare in sicurezza in caso di emergenza subacquea. Alcune emergenze, che includono l'aver finita l'aria disponibile, separarsi dal proprio compagno di immersione, essere coinvolti da forte corrente o in caso di malfunzionamento dell'equipaggiamento, possono portare al panico e tipicamente ad una rapida risalita verso la superficie, rischiando il PB e la PDD. Diversamente, e con lo scopo di promuovere lo sport subacqueo, nel 1999 il Recreational Scuba Training Council (RSTC), che raggruppa le maggiori agenzie USA, basandosi su esperienze europee, in particolare francesi, ha deciso di eliminare la propria raccomandazione sull'età minima di 15 anni per le certificazioni junior. Da allora alcune agenzie hanno abbassato il limite di età per i propri corsi dedicati a bambini e ragazzi in apnea e/o con autorespiratori.
La CMAS, agenzia internazionale prevalentemente europea, ha stilato nel 2003 gli standard per l'immersione dei bambini con autorespiratore proponendosi, in completa sicurezza, di individuare corsi specifici che forniscano al bambi¬no gli elementi per divertirsi in una differente situazione ambientale, attraverso una esperienza piacevole. I requisiti minimi prevedono un range di età tra 8 e 14 anni, la capacità di nuotare per almeno 25 metri, un certificato di idoneità rilasciato da un medico con esperienza nel campo dell'immersione dei bambini e che includa un controllo del timpano. Interessanti le appendici 1, 2 e 3. con le caratteristiche più significative dello sviluppo del bambino in senso morfologico e di accrescimento, con gli aspetti funzionali e psicomotori caratteristici dei diversi gruppi di età (4-8, 8-10 e 10-12 anni), con gli aspetti psicologici e sociologici tipici dei suddetti gruppi. Esse si concludono con indicazioni specifiche e suggeriscono precauzioni per gli istruttori. Vengono inoltre stabiliti degli standard di sicurezza per l'immersione con autorespiratore in funzione del gruppo di età (8-12 e 12-14 anni) e dell'esperienza (prima esperienza, delfino di bronzo, delfino d'argento e delfino d'oro) con limitazione della profondità a 3, 5 e 10 metri, del numero di immersioni nelle 24 ore (max 2) e del tempo (max 25 minuti), anche in rapporto alla temperatura dell'acqua. Vengono inoltre previste attrezzature specifiche, adattate al bambino (pinne, erogatore, maschera, muta, pesi e giubbetto equilibratore), come pure quelle per istruttore; specifiche strutture organizzative che comprendono la sicurezza in superficie e nei luoghi di immersione. L'insegnamento si basa su lezioni teoriche che prevedono, oltre all'uso dell'attrezzatura e delle modalità dell'immersione, nozioni di biologia marina (riconoscere piante e animali, specie quelli pericolosi), archeologia, fotografia e rispetto dell'ambiente. Ad esse ranno poi sequito le lezioni pratiche sia in ambiente artificiale (piscina) che naturale (lago, mare , e si propongono obiettivi diversi a seconda del grado ai preparazione richiesto. La PADI, inizialmente diffusa negli USA e da qui in molte parti del mondo, prevede anch'essa diversi livelli, il primo dai 5 anni, chiamato "SASY" (Suppliea AIR Snorkeling for Youth) in cui il bambino respira da una sorgente d'aria come da un normale snorkel, senza immergersi, solo dalla superficie. Segue, dagli 8-9 anni, il corso "Bubblemaker", in piscina a profondità massima di 2 metri, con uso di autorespiratore, per finire con i "Seal Team" dove si apprendono le basi per un'immersione sicura attraverso l'avventura "AquaMissions". La certificazione subacquea vera e propria parte invece dai 10 anni con i corsi PADI Junior Scuba e PADI Junior Open Water, in cui il limite di profondità massima è 12 metri.
La SSI (Scuba Schools International), altra agenzia internazionale, ha chiamato "Scuba Ranger" il suo progetto formativo, dedicato a ragazzi tra 8 e 12 anni, che abbiano i rudimenti del nuoto, siano tranquilli in acqua ed in stato di buona salute. In 5 livelli il Ranger acquisisce progressivamente le tecniche di sicurezza in acqua, nuoto e snorkeling (Red Ranger), in pratica ancora a corpo libero, un approfondimento del precedente livello e il primo uso di autorespiratore (White), con uso dell'autorespiratore attraverso divertimento e gioco (Blue, Silver e Demo). Al termine, livello 5, il ragazzo può iscriversi allo "Scuba Ranger Club". La FIPSAS, federazione sportiva italiana aderente al CONI, prevede corsi di Avviamento agli Sport Subacquei rivolti ai giovani di età inferiore a quella prevista per il conseguimento del primo brevetto abilitante, dalla stessa fissata a 14 anni. Quelli introduttivi, sono indirizzati al raggiungimento di una ragionevole dimesti¬chezza con l'ambiente acquatico (acquaticità e subacquaticità dì base, a corpo libero e con maschera, pinne e boccaglio) per i Baby-sub (4-7 anni), in bacino delimitato. Per i ragazzi di età 8-13 anni vengono proposti due indirizzi, tra loro integrabili, ciascuno in tre livelli (Paguro, Cavalluccio, Delfino e 1-2-3 Stelle) e con specializzazioni: Mini-APNEA (con l'obiettivo di consentire la pratica in sicurezza dello snorkeling e dello sea-watching), e Mini-ARA (con l'obiettivo di consentire l'effettuazione di semplici immersioni con autorespiratore ad aria accompagnato dall'istruttore del corso). Particolare attenzione viene raccomandata per la sicurez¬za, specie nel rapporto istruttori-allievi, nella profondità massima raggiungibile (1-1,5-3-5-10 metri a seconda del livello) e nel tempo di permanenza (massimo 30 minuti). Una naturale
progressione dall'apnea all'autorespiratore viene suggerita, sottolineando la valenza forma¬tiva dell'apnea. Compito dell'istruttore è anche individuare, e non assecondare, situazioni in cui l'avvicinamento alla subacquea, più che una naturale inclinazione del ragazzo, sia legata a forzatura da parte dei genitori. Infine, a livello internazionale, un meeting di esperti indipendenti durante il World Congress on Drowning 2002 ha raggiunto il consenso su tale raccomandazione: "la politica di addestrare all'immersione bambini di 8 anni dovrebbe sottolineare l'immaturità dell'atteggiamento mentale che molti giovani possono avere quando si trovino in emergenza".
Il controllo sanitario preventivo e periodico
Nel monitoraggio dei bambini subacquei belgi già citato, Vandenhoven et al. prevedeva la valutazione medica iniziale, con controlli annuali, inclusi test di funzionalità respiratoria, ECG a riposo e dopo sforzo; alla prima selezione anche EEG.
Già è stata sottolineata l'importanza dell'apparato respiratorio per una immersione sicura, unico apparato direttamente connesso con l'ambiente iperbarico esterno. Recenti linee guida sull'idoneità pneumologica all'attività subacquea, rivolte all'adulto, pubblicate su Thorax, valorizzano la necessità di test di funzionalità respiratoria, specie nel soggetto asmatico. Classicamente l'asma è stata una delle preclusioni permanenti e assolute all'attività subacquea, sia in Italia che all'estero. Tale valutazione si basava sul presupposto teorico che ogni lesione patologica che interferisca con la fuoriuscita del gas dai polmone (ad es. ostruzioni importanti nell'albero bronchiale) possa causare la sua rottura a monte. In effetti nei deceduti per PB non si è evidenziata come causa favorente l'ostruzione bronchiale, scarsi sono i dati epidemiologici che supportino il rischio teorico e il PB oltre che raro è legato in molti casi al tipo di immersione. La British Thoracic Society ha invece tracciato delle linee guida sugli aspetti respiratori dell'idoneità all'immersione, basandosi su una revisione ragionata della letteratura e sul consenso di un gruppo dì esperti. Le raccomandazioni scaturite sono graduate secondo ì livelli di evidenza del SIGN (Scottish Intercollegiate Guideline Network). Le raccomandazioni sul protocollo da seguire nella valutazione e sulle indicazioni specifiche sono raggruppate prevalentemente nel grado B (livelli lla, llb e III), cioè da studi clinici ben condotti, ma non trial controllati e randomizzati, nel grado C (livello IV), cioè da reports di un comitato di esperti o opinioni e/o esperienza clinica di autorità rispettate, indicando l'assenza di studi direttamente applicabili di buona qualità.
Vengono consigliati comportamenti diagnostici specifici per l'idoneità respiratoria all'immersione subacquea, (Tab. 1) e fornite raccomandazioni per i soggetti con asma (Tab. 2), secondo i livelli di evidenza. Pur essendo stabilite per l'adulto, le suddette linee guida possono essere applicate anche nel bambino, considerando peraltro come nello stesso sia più probabile un andamento clinico fluttuante. Non vanno infatti dimenticati i possibili rischi legati all'ambiente straordinario in cui il soggetto opera, per cui la valutazione del bambino, candidato subacqueo, con storia di asma deve coinvolgere i genitori e, oltre che approfondita, deve essere personalizzata, deve tener conto della maturità del soggetto, del suo livello di comprensione, senso ai responsabilità e disponibilità ad accettare un presunto aumento di rischio da parte dei genitori stessi.
La SPUMS raccomanda a tutti i candidati di sottoporsi a valutazione medica effettuata da medico formato in medicina subacquea, oltre al consenso informato da parte dei genitori. Suggerisce inoltre di tener conto della natura dell'attività, del tipo di equipaggiamento usato e dell'ambiente in cui tale attività viene praticata.
La CMAS prevede nei suoi standard un certificato di idoneità rilasciato da un medico con esperienza nel campo dell'immersione dei bambini e che includa un controllo del timpano. Negli USA il RSTC richiede a tutti i partecipanti di completare un questionario, e a chiunque risponda in maniera affermativa ad una qualsiasi domanda, di sottoporsi a consulto medico presso un medico di medicina generale.
Elliott e la sua task force, più recentemente, raccomandano che il bambino di circa 15 anni, comunque di età non inferiore agli 8 anni, sia valutato per idoneità medica, fisica e mentale, prima di iniziare un corso per sub. Una valutazione all'inizio della preparazione non può comunque essere considerata valida per il resto della vita subacquea. Una rivalutazione è raccomandata infatti ad intervalli che devono diminuire con l'avanzare degli anni, come pure una rivalutazione deve essere effettuata dopo incidenti o malattie. Per avere un'opinione sull'idoneità all'immersione, il medico dovrebbe essere edotto sui rischi dell'attività subacquea e,dove possibile, essere in possesso di specifica formazione secondo le linee guida dell'European Diving Technology Committee (EDTC) e dell'European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM), con le opportune revisioni periodiche."
Secondo Panchard indirizzare il bambino che desideri iniziare l'attività subacquea ad un medico sarà sempre prudente; questo potrà essere un pediatra, anch'egli subacqueo o un medico con formazione nel campo della medicina subacquea o specialista in medicina dello sport.'
Infine, per la FIPSAS, in tutti i corsi per bambini è richiesto un certificato medico di sana e robusta costituzione, chiamato "certificato di idoneità sportiva per attività subacquee non agonistiche, in cui il medico espressamente dichiara che il soggetto non presenta problematiche a carico dell’apparato uditivo, del sistema cardiocircolatorio, ai quello respiratorio (es. asma), di quello neurologico (es. epilessia), o in generale patologie che possano produrre crisi i cui effetti verrebbero aggravati dal fatto di trovarsi in immersione con autorespiratore.
Conclusioni
Le implicazioni fisiopatologiche dell'immersione subacquea studiate nell'adulto, devono in parte essere adattate nel bambino: alla loro luce vengono suggerite modificazioni di comportamento in grado di aumentare la sicurezza dell'immersione.
Fondamentale è considerare l'immaturità dell'atteggiamento mentale che molti giovani possono avere quando si trovino in emergenza, per cui si consiglia il rilascio di certificazione (brevetto) a partire dai 14-15 anni. Seguendo le linee guida internazionali, il bambino non deve essere addestrato all'immersione prima degli 8 anni, prevedendo training specifici in funzione dei gruppi di età e dell'esperienza. Il medico competente riveste un ruolo importante nel controllo sanitario preventivo e periodico, non limitandosi alla valutazione anamnestica e clinica, ma approfondendo anche gli aspetti psicologici e motivazionali, integrandosi con le altre componenti coinvolte (genitori, istruttori). In questo modo l'esperienza subacquea potrà essere goduta dal giovane in sicurezza.

Ringraziamenti: si ringraziano per la collaborazione il Prof A. Marroni Presidente del Divers Alert Network Europe e dell'International DAN, il Dott. E. S. Campbell curatore di www.scuba-doc.com
e la Scuola Federale FIPSAS-CONI del Club Sommozzatori Padova

Tabella 1

Inquadrare l'idoneità respiratoria all'immersione subacquea
essere posta ai sintomi respiratori in atto, storia di malattie polmonari compresa l'anamnesi dell'infanzia, precedenti traumi al torace e precedenti episodi di pneumotorace
• Deve essere eseguito un esame obiettivo dell'apparato respiratorio
• Devono essere misurati volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1), capacità vitale forzata (FVC) e picco di flusso (PEF). FEV1 e PEF devono essere normalmente maggiori del 80% del predetto e il rapporto FEV11/FVC maggiore del 70%
• Una radiografia standard del torace non è considerata necessaria in soggetti asintomatici, senza significativa storia di malattie respiratorie e con normali reperti obiettivi. Nello stesso tempo tutti i sub professionisti, inclusi quelli amatoriali che prevedano di lavorare come istruttori sono invitati a sottoporsi prima ad una radiografia del torace
• Una radiografia del torace è appropriata in presenza di anamnesi per ogni malattia respiratoria significativa (pleurite, polmonite, ricorrenti infezioni respiratorie, sarcoidosi, chirurgia o traumi toracici, pneumotorace) e nei soggetti con attuali sintomi respiratori e/o esame obiettivo positivo
• Misure di routine dei flussi espiratori, test da sforzo o test di provocazione bronchiale non sono considerati necessari anche se sono utili in specifici casi
• La TC con tecnica ad alta risoluzione (HRTC) del torace, che ha una sensibilità maggiore della radiografia standard del torace nell'evidenziare anormalità strutturali del polmone, può essere utile in casi specifici

Tabella 2
Raccomandazioni per i soggetti con asma
• devono essere avvisati di non immergersi se hanno broncoostruzione precipitata da esercizio fisico, freddo o emozioni.
• possono essere ammessi all'immersione, con o senza l'uso regolare di antinfiammatori per via inalatoria (step 2 delle linee guida BTS) se:
- sono liberi dai sintomi di asma
- hanno una spirometria normale (FEV1 > 80% del predetto e rapporto FEV1VC > 70%)
- hanno un test da sforzo negativo (caduta del FEV1 <15% dopo esercizio fisico) [una caduta del FEV1 tra 10 e 15% è considerata comunque anomala]
• devono monitorare la loro asma con misure regolari bi-giornaliere del loro picco di flusso, e devono astenersi dall'immersione se hanno:
- asma attiva (con sintomi che abbiano richiesto l'uso di formaci sintomatici nelle 48 ore che precedono l'immersione)
- una riduzione del PEF (caduta >10% rispetto ai valori migliori)
- aumento della variabilità del picco di flusso (variazioni giornaliere > 20%)


3° trimestre 2004

Editoriale Dr. Alessandro Marroni

Correzioni oculari II parte del Dott. Antonio Palumbo

La Febbre Dengue Di Don Leigh, redattore capo

Editoriale

Cari Membri DAN Europe,
Questo numero di Alert Divers è particolarmente interessante per vari motivi.
Abbiamo colto l'opportunità di spiegare le ragioni dei recenti cambiamenti nei benefit dell'assicurazione DAN Europe e di descriverli nel dettaglio. Questa materia è oggetto di domande molto frequenti, e noi speriamo che la descrizione dei nuovi benefit, in realtà unici nell'attuale mercato della subacquea ricreativa, vi aiuteranno a capire quanto DAN Europe tiene a voi e si sforza di fornire ai propri Iscritti servizi sempre migliori! La nostra helpline è a vostra disposizione per ulteriori chiarimenti: non esitate a chiamarci al +39 085 893 0333 oppure e scriverci all'indirizzo mail@daneurope.org.
Questo numero è anche il primo, e speriamo non l'ultimo, nel quale ospitiamo rapporti su emergenze subacquee inviati da Membri DAN Europe: credo sia un modo molto utile ed importante per condividere conoscenze ed esperienze tra i subacquei e con il DAN. Spero che molti più Membri spenderanno alcuni minuti per descrivere situazioni d emergenza ed incidenti mancati dei quali sono stati testimoni.
Sono convinto che condividere tali esperienze e possibilmente, aprire un forum di discussione su d esse, costituisca una parte essenziale della prevenzione degli incidenti. In particolare è estremamente interessante il rapporto sull'implosione della protesi oculare: tali eventi normalmente sono descritti sole sui testi di medicina subacquea come "possibilità con le protesi oculari cave. Il caso riportato da nostro iscritto è in realtà il primo di cui ho avute informazione diretta.
Particolarmente interessante è anche l'orticolo sull'embolia cutanea e le sue cause: questa forma di Malattia da Decompressione, solo apparentemente benigna, sta diventando sempre più frequente; inoltre, mentre fino ad alcuni anni fa sembrava essere tipica delle donne, ora si riscontra sempre più spesso anche negli uomini, con un'incidenza che pare equilibrata tra i generi. Molto spesso si verifica in seguito a immersioni in apparenza "innocenti" e in alcuni casi, in particolare quando i segni e sintomi sono localizzati sull'addome, intorno all'area ombelicale, e sono associati a dolore localizzato intenso, la condizione può essere associata con Foramen Ovale Pervio. In due di questi casi la chiusura chirurgica del FOP ha eliminato il problema.
Mentre certi profili d'immersione sono meno "innocenti" di quanto si creda - come abbiamo potuto dimostrare con i nostri recenti studi sulla sicurezza in decompressione e gli effetti delle tappe profonde sulla presenza di bolle di gas circolanti dopo immersioni "no deco" - è comunque interessante notare che certi segni e sintomi cutanei sono associati alla presenza di FOP, anche se il numero di casi riportati fino ad oggi è assolutamente insufficiente per dare alla scoperta alcun significato statistico valido. Questa materia è ora oggetto di una specifica sottosezione del nostro studio su risalita sicura e tappe profonde. Vorrei porre ancora una volta l'accento sull'invito, fatto alla fine dell'articolo di Joel Dovenbarger e Ivan Montoya, a informarci su ogni caso di questo tipo al quale vi capiti di assistere e anche a inviarci foto delle irritazioni cutanee, possibilmente insieme al profilo elettronico dell’immersione che ha generato il problema.
Ultimo ma non meno importante, troverete la seconda parte dell'interessante ed utile articolo sulla correzione dei difetti visivi con maschere ottiche del Dott. Antonio Palombo, oculista subacqueo e consulente DAN Europe. Ancora qualcosa non facilmente reperibile su riviste subacquee e testi di medicina che DAN fornisce ai suoi preziosi Membri!
Buona lettura!
Acque chiare a lutti voi!
Prof Alessandro Marroni
Presidente DAN Europe

Le correzioni oculari
Dott. Antonio Palumbo, Medico Chirurgo Oculista, DAN Europe

PARTE SECONDA

INTRODUZIONE
Nella prima parte di questo lavoro abbiamo descritto i principali difetti di refrazione, cioè miopia, ipermetropia, astigmatismo e presbiopia. Abbiamo poi discusso dei tipi di maschera attualmente in commercio, dei loro vantaggi e difetti. Descriveremo ora i principali tipi di lenti correttive usate nelle maschere subacquee.


LE LENTI CORRETTIVE USATE NELLE MASCHERE SUBACQUEE

1. LENTI CORRETTIVE PER OCCHIALI E LENTI CORRETTIVE PER MASCHERE OTTICHE
La maggior parte delle lenti applicale alle maschere è fatta di vetro.
Raramente le lenti delle maschere sono prodotte in policarbonato (ad esempio gli oblò). Le lenti sono costituite da materiale (vetro o plastica) ad indice di rifrazione maggiore dell'aria. Sono caratterizzate da superfici curve. Le superfici convesse sono positive (convergono i raggi di luce). Quelle concave sono negative (divergono i raggi di luce).
Il cambiamento di direzione dei raggi di luce in questo caso viene chiamato refrazione. Un metodo utile per distinguere facilmente le lenti positive da quelle negative senza particolari apparecchiature consiste nel valutarne lo spessore in punti diversi. Le lenti positive sono più spesse al centro che alla periferia.
Il contrario è vero per quelle negative.
Le comuni lenti da occhiali non possono essere usate al posto dei vetri delle maschere. Un primo motivo è dato dal fatto che le comuni lenti da occhiale hanno la superficie anteriore convessa. Questa non è adatta alle maschere, perché esse hanno una montatura che necessita di un bordo anteriore piatto della lente per assicurarne la tenuta stagna. Il secondo motivo è rifrattivo. Una normale lente da occhiale ha generalmente una superficie anteriore convessa ed una posteriore concava (lenti menisco). Il potere della superficie anteriore della lente si somma algebricamente a quello posteriore per dare il potere totale della lente. Le lenti di questo tipo presentano
dei vantaggi in aria perché hanno meno aberrazioni ottiche. Se però la stessa lente menisco viene usata al posto del normale vetro piatto standard in una maschera subacquea, il potere totale della lente non sarà più lo stesso che in aria. Infatti la superficie anteriore, a contatto con l'acqua, avrà un potere refrattivo inferiore, mentre quella posteriore, a contatto con l'aria, avrà un potere refrattivo invariato. Il subacqueo con la maschera vedrebbe bene sulla barca, ma malissimo sottacqua. Per ovviare questo problema, ed avere una lente che abbia lo stesso potere in aria ed in acqua, le lenti da maschera subacquea hanno la superficie anteriore piatta (cioè senza potere refrattivo) e tutto il potere della lente è sulla superficie posteriore curva (concava, convessa o lorica). Anche con gli oblò sferici applicati alle maschere subacquee, come sarà descritto più avanti, esiste un problema refrattivo. Gli oblò in aria hanno potere zero, mentre in acqua hanno un potere negativo che è tanto maggiore quanto minore è il raggio di curvatura dell'oblò.

2.1 DIFFERENTI TIPI DI LENTI CORRETTIVE MONTATE SULLE MASCHERE
a. Lenti già pronte ed inserite al posto dei vetri standard della maschera
Le ditte produttrici di maschere predisposte per lenti correttive generalmente si rivolgono ad un produttore di lenti oflalmiche ed ordinano uno stock di lenti sferiche monofocali per correggere i più comuni difetti visivi. Queste lenti sono di vetro temperato presagomate con faccia anteriore piatta (Fig. 16). Tutto il potere (positivo o negativo) è dato dalla curvatura della faccia posteriore. Si montano al posto dei vetri piani normalmente forniti con la maschera per persone che non hanno difetti visivi.
Vantaggi:
- Basso costo
- Possono essere applicate alla maschera dal venditore o anche dall'utente senza l'intervento di un ottico
- Sono in un pezzo unico senza parti incollate Svantaggi
- Possono essere usate solo con maschere predisposte
- Correggono solo difetti sferici (miopia e ipermetropia)
- I poteri delle lenti sono prefissati con incremento generalmente di 0,50 Diottrie. Un miope di 2,75 Diottrie potrebbe non trovare la lente esatta per lui.
- La distanza tra i centri ottici delle due lenti è fissa. Essa corrisponde alla distanza media tra le due pupille di soggetti normali. In alcuni casi (in verità rari) in cui il subacqueo ha una distanza interpupillare molto diversa da quella media, e con poteri di lenti elevati, l'effetto prismatico indotto dal decentramento delle lenti può dare affaticamento visivo o addirittura visione doppia.
- Non correggono la presbiopia (non sono bifocali né progressive) e non possono correggere l'astigmatismo
- Le lenti sono sagomate solo per un tipo particolare di maschera e non possono essere riutilizzate su di un'altra maschera.
b. Lenti incollate al vetro della maschera su prescrizione oculistica
Queste lenti possono correggere miopia, ipermetropia, astigmatismo e presbiopia. Sono di vetro temperato. Hanno la faccia anteriore piana. Tutto il potere è dato dalla curvatura della faccia posteriore. Proprio per queste caratteristiche sono prodotte da poche Ditte, in quanto non sono utilizzate per i normali occhiali. Sono incollate alla faccia posteriore (interna) del vetro della maschera con particolari colle trasparenti epossidiche che hanno lo stesso indice di rifrazione del vetro. Lo strato di collante fra ie due superfici di vetro risulta essere di pochi decimi di millimetro. Vantaggi:
- Possono essere incollate anche su maschere con un solo vetro frontale (ad esempio le granfacciali) e teoricamente su qualunque vetro di maschera subacquea (salvo problemi tecnici particolari relativi alla maschera).
- Correggono sia difetti sferici (miopia e ipermetropia) sia quelli sfero-cilindrici (astigmatismo associato a miopia o ipermetropia) sia l'astigmatismo semplice.
- I poteri delle lenti sono quelli esatti per la correzione del difetto, secondo la prescrizione oculistica.
- La distanza tra i centri ottici delle due lenti può essere adattata al paziente. Si evita così l'effetto prismatico indotto dal decentramento delle lenti ed i possibili disturbi conseguenti.
- Possono essere montati come bifocali per correggere la presbiopia (Fig. 17). In realtà in questo caso per ciascun occhio vengono incollate due lenti, una superiore ed una inferiore, alla faccia interna del vetro della maschera. Con la lente superiore si può vedere per lontano, con quella inferiore per vicino.
- Se il subacqueo vede bene per lontano ma È presbite, si può incollare sulla parte inferiore interna del vetro di qualsiasi maschera una piccola lente positiva a semiluna per permettere la visione nitida per vicino.
Svantaggi
- Costo elevato
- Devono essere approntate da un ottico in base alla ricetta oculistica
- In alcuni casi le colle (almeno quelle di vecchio tipo) possono col tempo ingiallire o dare dei fenomeni di iridescenza
- Le lenti, una volta sagomate solo per un tipo particolare di maschera, non possono essere riutilizzate su di una maschera di altro tipo.
- Non sono attualmente prodotte lenti progressive con la faccia anteriore piatta, per cui questo tipo di lente non può essere incollata.
e. Inserti porta-lenti nella maschera
Alcune ditte producono inserti che si appoggiano alla parte interna del vetro della maschera (Fig. 18). Altri inserti hanno un sostegno che si incolla al vetro della maschera (Fig. 19). Altri ancora si fissano alle parti laterali della maschera (Fig. 20). Su questi inserti portalenti si possono teoricamente montare tutte le comuni lenti da occhiali. Infatti il portalente è completamente immerso nell'aria della maschera e non ci sono altri problemi rifrattivi dati dal contatto con l'acqua.
Vantaggi:
- Correggono sia difetti sferici (miopia e ipermetropia) sia quelli sfero-cilindrici (astigmatismo associato a miopia o ipermetropia) sia l'astigmatismo semplice.
- Il costo è modesto, anche perché si possono usare le comuni lenti usate per fare gli occhiali.
- Possono essere usati anche su maschere con un solo vetro frontale (ad esempio le granfacciali)
- I poteri delle lenti sono quelli esatti per la correzione del difetto, secondo la prescrizione oculistica.
- La distanza tra i centri ottici delle due lenti può essere adattata al paziente. Si evita così l'effetto prismatico indotto dal decentramento delle lenti ed i possibili disturbi conseguenti.
- Possono essere montati i comuni bifocali per correggere la presbiopia. Anche le lenti progressive potrebbero teoricamente essere montate su questi sostegni.
- Il porta-lente può essere staccato e riusato sul vetro di un'altra maschera qualora la si cambi. Svantaggi
- L'ingombro dell'inserto all'interno della maschera è fastidioso.
- Alcuni tipi di inserto si possono spostare all'interno della maschera
- Esistono riflessi aggiuntivi sulla faccia anteriore e posteriore delle lenti dell'inserto che degradano la qualità dell'immagine
- Per ogni occhio ci sono ben 3 superfici soggette ad appannamento (superficie interna del vetro della maschera, superfici anteriore e posteriore della lente)
- È più difficile la pulizia delle lenti
- C'è una riduzione del campo visivo data dalla montatura dell'inserto
- Sono disponibili in pochi negozi
- Devono essere approntati da un ottico in base alla ricetta oculistica
d. Lenti in plastica per presbiti applicate a pressione sul vetro della maschera
Alcune ditte producono sottili lenti in plastica pieghevole che si fissano alla parte interna del vetro della maschera a pressione (Fig. 21}. Queste lenti si applicano sulla parte inferiore del vetro della maschera (sulla faccia interna) e servono a correggere la presbiopia, come negli occhiali bifocali. Sono tenute in sede da forze elettrostatiche deboli. Sono in genere prodotte a forma di semiluna. Possono essere applicate anche a lenti pre-sagomate per la correzione di difetti sferici (le cosiddette lenti "già pronte").
Vantaggi:
- Basso costo.
- Possono essere applicate su qualunque vetro, comprese le lenti pre-sagomate correttive sferiche, dal subacqueo stesso seguendo le istruzioni fornite dalla ditta produttrice
- La lente può essere posizionata dall'utente nel punto del vetro della maschera che il subacqueo ritiene più adatto per la visione per vicino.
- La distanza tra i centri ottici delle due lenti può essere adattata al paziente. Questa misurazione dovrebbe però essere fatta da un oculista o da un ottico.
Svantaggi
- La qualità ottica dell'immagine non è buona come quella del vetro
- Le lenti possono spostarsi se bagnate
- Servono solo per la presbiopia
e. Lenti in vetro per presbiti in alloggiamento separato nella maschera
Una maschera con 6 vetri (Mares ESA) ha due alloggiamenti separati per lenti per vicino, posti inferiormente al vetro frontale. I vetri frontali possono essere sostituiti con lenti per lontano.
Vantaggi:
- Basso costo.
- Facilmente reperibili
Svantaggi
- A causa della loro posizione, le lenti per vicino non possono essere usate per vedere oggetti vicini di fronte al subacqueo, ma solo in basso
- La maschera ha un volume piuttosto elevato
- La distanza interpupillare è fissa
f. Lenti ad oblò sferico in policarbonato
Accenneremo a questa soluzione anche se non è ancora state introdotta sul mercato europeo. Si tratta di una soluzione teoricamente molto promettente, anche se comporta alcuni svantaggi. Gli oblò danno un campo visivo molto più ampio di quello delle comuni maschere subacquee, senza distorsioni né aberrazioni periferiche. Questo è dovuto al fatto che i raggi luminosi provenienti da tutti i punti dello spazio che circonda l'oblò possono giungere al vetro con una direzione normale al vetro stesso, e non sono perciò soggetti al fenomeno della riflessione totale (Fig 22). Gli oblò sferici sono usati da molti anni nella fotografia subacquea per aumentare l'angolo visivo utile degli obiettivi fotografici. Sono indispensabili per gli obiettivi grandangolari. I fotografi subacquei che usano questi oblò con la superficie anteriore curva tuttavia sanno che spesso è necessario montare una lente positiva aggiuntiva davanti alla lente dell'obiettivo fotografico. Soff acqua l'interfaccia aria/vetro/acqua dell'oblò si trasforma in lente di potere negativo, la stessa che corregge i miopi (Fig. 23). In aria invece gli oblò sferici non hanno potere ottico refrattivo.
Perciò molti miopi dovrebbero poter usare senza ulteriori lenti questo tipo di maschere con due oblò sferici. Tutti gli altri con questa maschera, devono usare durante l'immersione, all'interno della maschera, delle lenti positive (come quelle aggiuntive degli obiettivi fotografici dietro un oblò) sotto forma di lenti a contatto che miopizzano transitoriamente il subacqueo. Questo però fa sì che la visione con lenti a contatto fuori dall'acqua sia sfuocata (il soggetto è diventato miope), per cui sono necessarie lenti addizionali negative asportabili davanti agli oblò per l'utilizzo fuori dall'acqua subito prima e subito dopo l'immersione. A causa della sua peculiarità ottica, questo tipo di maschera corregge " automaticamente" fino a 1.25 Diottrie di presbiopia, eliminando la necessita1 di bifocali per la maggior parte dei subacquei presbiti.
3. COMPENSAZIONE DELLA DISTANZA DELLA LENTE DALL'OCCHIO
Spesso la prescrizione dell'oculista per i normali occhiali può non essere sufficiente per le lenti da maschera subacquea. Bisogna infatti tenere conto di un altro fattore. Generalmente la lente della maschera è più lontana dall'occhio rispetto a quella dell'occhiale. In molti casi questa differenza di distanza influisce sulla correzione del difetto visivo. Il potere della lente da applicare alla maschera deve essere aumentato rispetto a quello degli occhiali se la lente è negativa (per miopi) e deve essere diminuito se la lente è positiva (per ipermetropi). L'ottico è in grado di calcolare la variazione necessaria del potere della lente. Per lenti di potere basso, non è necessaria alcuna variazione.
CONCLUSIONI
Non tutte maschere sono predisposte per l'applicazione di lenti correttive. Per le maschere per cui ciò è previsto, in genere sono facilmente disponibili poteri standard di lenti sferiche (per la correzione di miopia e di ipermetropia) in genere in intervalli di 0,50 Diottrie. Invece per le correzioni sfero-cilindriche, cioè per difetti in cui è associato un astigmatismo, e
per le lenti bifocali da presbite, occorre far fare su misura le lenti. Spesso succede che per motivi di costi o di difficoltà di trovare un ottico che si occupi di maschere, il subacqueo rinunci ad una adeguata correzione ottica. Noi riteniamo che il difetto debba essere corretto sott’acqua nel miglior modo possibile, anche per problemi di sicurezza. Attualmente sono disponibili anche via Internet dei servizi di preparazione e consegna rapidissima di lenti sferiche e sfero-cilindriche da applicare a molte maschere subacquee. Quando i costi delle lenti sfera- cilindriche sono eccessivi, o le lenti sono difficili da reperire, in alcuni casi è possibile sostituire la correzione sfero-cilindica (per astigmatici) con la sola correzione sferica (più facilmente disponibile e meno costosa). Questa sostituzione deve però essere approvata dal medico oculista curante per evitare possibili disturbi di affaticamento visivo. In conclusione a cosa più importante che vogliamo sottolineare ancora una volta in questo articolo è che è possibile correggere in maniera ottimale praticamente tutti i più comuni difetti di refrazione del subacqueo. Esistono sistemi di correzione anche poco costosi. Insistiamo nell'affermare che una buona visione sottacqua rappresenta un fattore di sicurezza molto importante nelle immersioni.

La Febbre Dengue e i suoi virus in aumento in tutte le zone tropicali
Di Don Leigh, redattore capo

Nota del Redattore: questa è la seconda parte di una discussione sul virus dengue. La prima trattava la natura medica dei vari tipi di malattia: classica febbre dengue, febbre emorragica dengue e sindrome da shock dengue. Qui ci occupiamo degli aspetti demografici della malattia, nel continente americano e in tutto il mondo, e delle implicazioni per i viaggiatori. Nel prossimo numero discuteremo di formaci antimalarici e daremo qualche suggerimento su salute e sicurezza in viaggio.
Le epidemie imperversano attraverso i tropici; le risorse e le infrastrutture sanitarie non hanno tenuto il passo con gli aspetti demografici della malattia. "Uomo avvisato è mezzo salvato" deve essere il tuo motto per affrontare un viaggio sicuro in quelle eso-tiche località di immersione.
Una malattia infettiva tropicale, la febbre dengue e il virus che la provoca, sono mantenuti in un ciclo che coinvolge l'uomo e l'Aedes aegypti, una zanzara domestica che punge durante il giorno e si nutre di sangue umano. Negli ultimi anni la diffusione della malattia è aumentata in tutto il mondo, specialmente ai tropici. Le epidemie ora sono più grandi e più frequenti. Circa 2,5 miliardi di persone nel mondo sono a rischio di infezione, con 20 milioni di casi stimati in un anno in più di 100 paesi.
L'infezione da virus dengue varia da una sindrome virale non-specifica fino a una malattia emorragica grave e fatale. L'Organizzazione Mondiale della Sanità - Divisione Controllo delle Malattie Tropicali ogni anno riferisce di circa 500.000 casi ospedalizzati di febbre emorragica da dengue (DHF) / sindrome di shock da dengue (DSS); il 90 percento sono bambini sotto i 15 anni. La mortalità media per DHF è di circa il 5%, circa 24.000 morti all'anno. Nella stima dei casi di febbre da dengue, i ricercatori affermano che diagnosi errate e mancate cure contribuiscono per un numero imprecisato.
Le manifestazioni cliniche tipicamente comprendono: insorgere improvviso della febbre; forte mal di testa; dolori muscolari; dolori articolari; conta leucocitaria alterata; numero di piastrine anormale nel sangue circolante; perdita di sangue e shock, che può portare a morte. Possono seguire altri sintomi: arrossamento del viso; esaurimento; nausea; vomito; e un rash che compare tre o quattro giorni dopo la febbre. Il rash può estendersi dal torace alle braccia, alle gambe e al viso (a questo stadio il virus può essere confuso con il morbillo). La maggior parte dei casi dì febbre dengue fa il suo corso in una settimana circa, anche se la malattia può durare fino a 10 giorni, mentre la guarigione completa può richiedere fino a quattro settimane. L'esaurimento fisico può protrarsi per diversi mesi.
La febbre emorragica dengue è una forma più severa e talvolta fatale della malattia. Nonostante in passato raramente abbia colpito turisti occidentali, vi sono indicazioni che le infezioni DHF e DSS sono oggi in aumento. I sintomi di DHF sono inizialmente indistinguibili dalla classica febbre dengue, ma in questa formo la dengue progredisce fino a perdita dei sensi, shock e sanguinamento generalizzato. DHF si riscontra più frequentemente nelle infezioni ripetute e nelle forme primarie degli infanti. La maggior parte dei casi di DHF si verifica nel Sudest Asiatico, specialmente tra i bambini.
La teoria che spiega la gravita dell'infezione è che gli anticorpi già presenti - sia a causa di una precedente infezione o acquisiti nell'infanzia dalla madre - interagiscono con il virus infettante, producendo un'infezione più grave. Una volta infettati con un ceppo del virus dengue, gli individui sembrano predisposti o suscettibili a infezioni più pericolose quando esposti a un altro serotipo (un gruppo di microrganismi intimamente correlati). Una volta infettata con un ceppo, una persona acquista immunizzazione per tutta la vita verso quel particolare serotipo, ma non c'è protezione crociata verso altri serotipi. Le persone che vivono in un'area dove la dengue è endemica possono contrarre quattro infezioni dengue nell'arco della vita.
Uno speciale test di laboratorio che individua la presenza del virus o dei suoi anticorpi nel sangue è in grado di diagnosticare l'infezione. Il test non è prontamente disponibile; viene impiegato per scopi di sorveglianza, non per il trattamento individuale. Comunemente confusa con altre malattie infettive come influenza, morbillo, malaria, tifo e scarlattina, la dengue non produce complicazioni a lungo termine. Chiunque contragga una febbre mentre viaggia in aree dove è presente la malaria deve immediatamente cercare il consulto di un medico. Anche se i sintomi possono far pensare al virus dengue, è importante eseguire per primo il test per la malaria e iniziare un trattamento adeguato. Evita il rischio malaria adottando le misure preventive. Se assumi correttamente i formaci non ti devi preoccupare della malaria, mentre per la dengue non ci sono vaccini o misure preventive.
Storia della Dengue
Le prime epidemie riportate di febbre classica dengue (CDF) si verificarono negli anni 1779-1780 in Asia, Africa e Nord America; la diffusione quasi simultanea di recenti epidemie nei tre continenti indica che questi virus e le loro zanzare vettore hanno avuto una distribuzione nelle zone tropicali in tutto il mondo per più di 200 anni. Per la maggior parte di quel periodo la febbre dengue è stata considerata una malattia benigna, non fatale, che colpiva i viaggiatori delle zone tropicali. Tra le grandi epidemie trascorrevano lunghi intervalli di tempo (10 - 40 anni), principalmente perché i virus e i loro vettori potevano essere trasportati tra i centri popolati solo attraverso vascelli a vela.
Epidemie largamente diffuse di CDF iniziarono nel Sudest Asiatico dopo la seconda Guerra Mondiale. Nel 1975 la dengue era diventata una causa principale di ospedalizzazione e morte tra i bambini in molti paesi di quella regione. Le epidemie causate da serotipi multipli sono più frequenti; la distribuzione geografica del virus dengue e della sua zanzara si è allargata; e la DHF è comparsa nella regione Pacifica e nel continente Americano.
Negli anni '80 la DHF iniziò una seconda espansione in Asia quando Sri Lanka, India e Maldive ebbero le loro prime grandi epidemie; in Pakistan la
prima epidemia di febbre dengue si ebbe nel 1994. Le epidemie in Sri Lanka e India furono associate a serotipi multipli. Dopo un'assenza di 35 anni l'epidemia dengue si verifica negli anni '80 sia a Taiwan che nella Repubblica Popolare Cinese. Quest'ultima ebbe una serie di epidemie provocate da tutti e quattro i serotipi. Dopo un programma di controllo che con successo era riuscito a prevenire significativamente la trasmissione per più di 20 anni, a Singapore c'è stata una ricomparsa di dengue / DHF dal 1990 al 1994. In altri paesi dell'Asia dove la DHF è endemica, le epidemie sono diventate progressivamente più ampie negli ultimi 15 anni.
Malgrado la scarsa sorveglianza sulla dengue in Africa, la febbre epidemica causata dai quattro serotipi è drammaticamente aumentata fino al 1980. La maggior parte dell'attività si è avuta nell'Africa Orientale, e grandi epidemie sono state segnalate per la prima volta alle Seychelles (1977), in Kenya (1982), Mozambico (1985), Djibouti (1991-92), Somalia (1982, 1993), e Arabia Saudita (1994). Non sono state riferite epidemie di DHF in Africa o Medio Oriente, ma alcuni casi compatibili con DHF sono stati riportati in Mozambico, Djibouti e Arabia Saudita.
Terreni di crescila per la dengue
La zanzara vettore del virus è presente tipicamente all'interno o vicino alle abitazioni nei centri urbani, si può trovare anche in zone rurali, ma raramente sopra i 1.200 metri.
Le epidemie di febbre dengue si verificano durante o subito dopo la stagione delle piogge. I temporali possono aumentare la popolazione delle zanzare perché si accumula acqua stagnante in contenitori artificiali o luoghi naturali che diventano siti di crescita ideali. I livelli di precipitazione e le temperature dei climi tropicali peggiorano il problema. Più pioggia cade, migliori sono le condizioni di crescita per le zanzare, mentre la loro popolazione cala durante la stagione fredda. Alcuni ricercatori citano anche una correlazione tra alte temperature ed epidemie di febbre dengue.
Disponibilità di abitazioni adeguate, condizioni di vita sane e scorte sufficienti di acqua corrente non hanno tenuto il passo con la crescita della popolazione. Queste variabili favoriscono la diffusione del virus portato dalla zanzara. La scarsa presenza di aria condizionata e di finestre schermate invita le zanzare all'interno delle abitazioni. In alcuni paesi si usano spray contro questi insetti, ma c'è chi ne mette in dubbio l'efficacia, notando che le zanzare possono risultare resistenti nei confronti di alcuni pesticidi.
Perché la dengue è diventata una malattia globale?
Le cause principali dell'emergenza globale dengue / DHF come grande problema di salute pubblica sono complesse e non completamente comprese. Tuttavia possono essere identificati diversi fattori importanti.
Un efficace controllo della zanzara nei paesi dove la dengue è endemica è virtualmente inesistente. Negli ultimi 20 anni è stata posta un'enfasi considerevole sugli insetticidi in forma di spray ambientale a basso volume per il controllo della zanzara adulta, un approccio piuttosto inefficace per il controllo dell'Aedes Aegypti.
Si sono verificati enormi cambiamenti demografici globali, i più importanti dei quali sono stati l'urbanizzazione incontrollata e la contemporanea crescita della popolazione. Questi cambiamenti demografici hanno avuto come risultato livelli abitativi sotto lo
standard e inadeguati sistemi di gestione dell'acqua, delle fognature e dell'immondizia, tutti fattori che contribuiscono ad aumentare la densità di popolazione di Aedes Aegypti e ad aumentare la trasmissione di questa malattia portata dalla zanzara.
Inoltre in molti paesi le infrastrutture di salute pubblica sono deteriorate. Le limitate risorse finanziarie e umane e la competizione con altre priorità hanno portato a una "mentalità di crisi" che tende a implementare i cosiddetti metodi di controllo d'emergenza in risposta alle epidemie, piuttosto che sviluppare programmi finalizzati a prevenirle. Questo approccio è stato particolarmente negativo per il controllo della dengue perché nella maggior parte dei paesi Stati Uniti compresi la sorveglianza è inadeguata; il sistema per rilevare l'aumento di trasmissione normalmente si basa sui rapporti dei medici locali, che spesso non considerano la dengue nelle sue diagnosi differenti. Come risultato la malattia può raggiungere proporzioni epidemiche prima che sia rilevata.
Nel futuro
Non è disponibile alcun vaccino, né vi è probabilità che venga sviluppato nei prossimi dieci anni. Le epidemie sono in aumento, chiara evidenza dell'espansione geografica della dengue. Nuovi ceppi virali e serotipi si diffonderanno in molte aree dove la densità di popolazione di Aedes Aegypti è alta.
La prevenzione della malattia e il controllo della zanzara per ridurre le fonti di riproduzione delle larve, efficaci nel lungo periodo, non avranno probabilmente effetti sulla trasmissione della malattia nel breve periodo. È necessario mettersi rapidamente in stato di allerta per una possibile epidemia dengue; i risultati di tale sorveglianza possono rendere il pubblico consapevole della necessità di agire e i medici consapevoli della necessità di diagnosticare e trattare in modo adeguato i casi di dengue / DHF.

DENGUE / FEBBRE EMORRAGICA DENGUE NEL CONTINENTE AMERICANO
L'emergenza di dengue / DHF come grande problema di salute pubblica è stato estremamente drammatico nelle Americhe.
Nel 1995 sono stati riferiti 250.000 casi di dengue e 7.000 casi di DHF; quell'anno la malattia è stata segnalata nella parte continentale degli Stati Uniti per la prima volta dal 1986. Ogni anno i viaggiatori americani introducono da 100 a 200 casi di dengue negli Stati Uniti. Fin dalla sua prima epidemia nel 1981, la DHF è stata segnalata in 18 paesi del Continente Americano.
Nello sforzo di prevenire la febbre gialla nei centri urbani, anch'essa trasmessa dall'Aedes Aegypti, una campagna dell'Organizzazione per la Salute Pan Americana negli anni '60 È50 riuscì a sradicare in larga misura tale zanzara dalla maggior parte dei Paesi del Centro e Sud America. In quel periodo la dengue epidemica si manifestò solo sporadicamente in quei paesi. Il programma di eradicazione venne interrotto ufficialmente negli Stati Uniti nel 1970. Tali programmi riuscirono ad eliminare la malattia altrove. La reinfestazione si è manifestata ancora in paesi dove la zanzara era stata virtualmente eliminata. Nel 1997 l'Aedes Aegypti era più diffusa di prima che iniziasse il programma di eradicazione.
La nuova infestazione si avvicina a quella di alcuni paesi asiatici 20 o 30 anni fa: le epidemie di febbre dengue classica ricorrono ogni tre / cinque anni, e l'incidenza di DHF è in continua crescita, specialmente in Salvador, Guatemala, Honduras e Nicaragua. La circolazione di diversi serotipi dengue e la decentralizzazione dei servizi sanitari hanno accentuato il problema. I ricercatori hanno cercato di individuare le aree a maggior rischio, introducendo agenti alternativi per uccidere le uova (varechina per uso domestico cioè soluzione di ipoclorito di sodio al 5,25%) o le larve.
Il controllo della dengue si è basato su interventi di emergenza in molti paesi del continente americano come Paraguay, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Dominica e Costa Rica.
Ogni anno vengono introdotti numerosi virus, portati da viaggiatori che ritornano da zone tropicali dove i virus dengue sono endemici. Più recentemente, il "Rapporto sulla Prevenzione 1977-1994 della CDC" ha segnalato 2.248 casi sospetti di febbre dengue importati negli Stati Uniti, 481 dei quali sono stati confermati. Molti altri casi ogni anno probabilmente non vengono riportati perché la sorveglianza negli Stati Uniti è passiva, ossia si basa sui medici che devono riconoscere la malattia, indagare sulla storia di viaggio del paziente, ottenere campioni adatti per la diagnosi e fare un rapporto sul caso.
Prevenzione e Controllo
La gestione della malattia è solitamente diretta sui sintomi e risulta efficace nella maggior parte dei casi. La febbre viene trattata con comuni formaci antipiretici. Il farmaco di scelta è l'acetaminofene; è bene evitare l'aspirina, che può provocare sanguinamento in alcune persone. L'infezione dengue raramente è mortale. Infezioni gravi e casi potenzialmente fatali si verificano se il malato ha contratto precedentemente un'infezione con un diverso serotipo di virus. Perciò il rischio per i viaggiatori è estremamente basso. Ciò nondimeno la dengue è certamente in grado di provocare segni e sintomi gravi come la perdita di sangue. Se ci sono dolore addominale e vomito è necessario cercare il consiglio di un medico. Poiché il quadro clinico della dengue è acuto e in rapida evoluzione si deve fare attenzione specialmente ai primi tre giorni. Può capitare che il paziente soffra di depressione nei mesi successivi all'infezione, perciò non preoccupatevi se non vi sentite guariti al 100%. In alcuni rari casi si può avere anche perdita di capelli.
La più alta densità di zanzare si trova durante e dopo le stagioni delle piogge. Il periodo in cui si hanno il maggior numero di attacchi da parte delle zanzare è all'alba e al tramonto, perciò è importante proteggersi in quei momenti della giornata. Portate camicie con maniche lunghe, abiti e pantaloni lunghi per una maggior protezione. Anche i repellenti contro gli insetti sono utili. Non indossate abiti scuri poiché attirano le zanzare.
Vi trovate in aree abitata dalla zanzara Aedes Aegypti e il rischio di infezione è alto se...
- State visitando paesi tra il Messico e il Brasile, nel bacino dei Caraibi o nell'Asia tropicale;
- Vi trovate a meno di 1.200 metri sul livello del mare, in un'area tropicale o subtropicale, urbanizzata e lungo la costa; o state visitando una zona in cui si viaggia molto via terra.

Di Dan Leigh e Hector Gomez-Dantes, medici.

2° trimestre 2004

Editoriale Dr. Alessandro Marroni

Dengue in aumento? del Dr. Edgar Maeyens

Difetti oculari del Dott. Antonio Palumbo

Perché il fitness? del Dr. Jolie Bookspan

Manovra di Heimlich DAN discute i pro e i contro del suo Impiego su un subacqueo non cosciente

Attenzione alle punture del Dr. Edgar Maeyens

Editoriale

Cari Membri DAN Europe,
International DAN (IDAN) ha appena portato a termine uno dei meeting di maggior successo dalla sua nascita 14 anni fa. IDAN è una confederazione internazionale di organizzazioni senza fini di lucro interdipendenti ma autonome a livello organizzativo, con la missione comune di prestare assistenza ai subacquei sportivi infortunati. I suoi membri comprendono DAN Europe come regione più grande e culturalmente più varia; DAN America; DAN Giappone; DAN Sudest Asiatico e DAN Sud Africa. Il meeting, che si è tenuto a Cape Town, Sud Africa dal 27 al 30 marzo 2004, aveva lo scopo di ridefinire il ruolo di DAN all'interno del mondo in evoluzione della subacquea ricreativa, con un'attenzione particolare a integrare i progressi più recenti nel campo della tecnologia della comunicazione e della informazione. IDAN e le sue Organizzazioni si sono trovati concordi nel porre maggiore enfasi sulla coordinazione ed armonizzazione dei loro sistemi per servire ancora meglio la comunità dei subacquei sportivi e migliorare la sicurezza subacquea in tutto il mondo.
Per dare più attenzione ed imprimere impeto a questo sforzo, il Dr Frans Cronje, Presidente di DAN Sud Africa, ha accettato il ruolo di Coordinatore dello Sviluppo IDAN. Con grande piacere ospito in questo editoriale il Dr Cronje nella sua funzione più recente. Come vedrete, il suo compito primario è quello di incrementare gli obiettivi del piano strategico che è stato sviluppato a Cape Town.
Siamo entusiasti di questo importante sviluppo e non vediamo l'ora di costruire il DAN insieme a voi - i nostri preziosi membri DAN!

Acque Chiare a tutti voi!

Dr Alessandro Marroni
Presidente, DAN Europe
Chairman, International DAN

Cari Membri DAN Europe, siamo tutti lietissimi di avere l'opportunità di trovare modi più innovativi di servire meglio i vostri bisogni unici, quelli di una delle aree del mondo più stimolanti, culturalmente eterogenee e in rapida espansione.
Per molti anni DAN Europe è realmente stato un International DAN di diritto. Nessuna delle altre organizzazioni DAN ha avuto la necessità di accogliere tali ambiti e differenze, compresi i problemi di legislazione e di lingua. In questo DAN Europe è stato un leader per tutti noi, e molte delle iniziative che sono state adottate globalmente sono frutto dell'ingegno della vostra organizzazione unica.
Al recente meeting IDAN sono state identificate molte aree bisognose di sviluppo, ma le più importanti e tangibili sono le seguenti:
1. Sviluppare un numero unico per International DAN Hotline, che coordinerà le chiamate di emergenza di subacquei e Membri DAN da ogni angolo del mondo. Questo servizio, unitamente con i vari DAN Hotline e call center nazionali e regionali, permetterà ai sub di non avere più bisogno di numeri di accesso differenti quando viaggiano all'estero. Potranno contare su un unico numero che può offrire loro tutta l'assistenza necessaria, compresa la comunicazione con il proprio DAN regionale.
2. Costruire ed integrare un Sistema di Gestione Medica singolo e globale, condiviso da tutte le Organizzazioni DAN, per consentire la gestione integrata e coordinata delle emergenze subacquee internazionali. Questo sistema, che è già parzialmente sviluppato, comprenderà e consentirà l'accesso ad un registro globale delle Camere Iperbariche, degli Specialisti di Medicina Subacquea e delle Strutture Mediche di Emergenza.
3. Sincronizzare l'elaborazione delle richieste di risarcimento e la gestione delle indennità assicurative, creando procedure simili in tutto il mondo.
4. Far convergere ed integrare i programmi di ricerca subacquea in corso, a cominciare da DAN EuropÈs Dive Safety Laboratory e DAN America's Project Dive Exploration.
5. Raccogliere le informazioni relative agli incidenti subacquei internazionali per mezzo del nuovo Modulo di Ricerca Epidemiologica Subacquea.
6. Coordinare e diversificare i Programmi di Training DAN, per consentire standard e procedure di addestramento più uniformi e coerenti per DAN Diving Emergency First Aid training in tutto il mondo, e semplificare le procedure per assistere gli istruttori DAN in viaggio.
Questi sono solo alcuni dei modi coi quali pensiamo di migliorare ulteriormente gli unici e già considerevoli servizi del DAN in tutto il mondo.
Speriamo di essere utili per i vostri bisogni negli anni a venire e vi ringraziamo per il vostro leale sostegno al DAN.

Dr. Frans J Cronje,
Presidente di DAN Sud Africa
Coordinatore dello Sviluppo DAN

Dengue in aumento?
Del Dr. Edgar Maeyens.

Nota dell'Editore: nel 1997, il CDC di Atlanta ha definito la febbre da dengue "la principale malattia virale trasmessa da una zanzara che colpisce l'uomo; la sua distribuzione globale è paragonabile a quella della malaria, e si stima che 2,5 milioni di persone vivano in aree a rischio di trasmissione epidemica." A questo aggiungete la preoccupazione di CDC per le scarse probabilità di inversione della recente tendenza all'aumento di attività epidemica e di espansione geografica della dengue ed ecco spiegato la necessità di dare una spiegazione oggettiva della malattia.
Questo è la prima delle due parti che compongono la discussione sul virus della dengue. La prima, che compare in questo numero, prende in esame la natura medica delle varie malattie: classica febbre da dengue, febbre emorragica da dengue e sindrome di shock da dengue. La seconda parte, in programma per il numero di agosto 2004, riguarda gli aspetti demografici della malattia, sia a livello mondiale, sia nelle Americhe in particolare.


Seroripi Dengue
Esistono quattro serotipi virali dengue: DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. Essi appartengono alla famiglia Flaviviridae, che comprende 70 virus. Per quantificare la gravita dell'infezione virale dengue si usano quattro gradi.
- Grado I: febbre, dolori muscolari, sintomi influenzali, eruzioni cutanee;
- Grado II: grado I più sanguinamento spontaneo della pelle, delle gengive o del tratto gastrointestinale;
- Grado III: grado II più agitazione e collasso circolatorio;
- Grado IV: profondo shock.

Dengue
Seconda per importanza soltanto alla malaria, la febbre dengue è tra le malattie trasmesse da una zanzara più comuni in tutto il mondo. Si stima che annualmente si verifichino 100 milioni di casi di febbre dengue, 500.000 casi di febbre emorragica e 25.00 decessi. I virus dengue sono membri della famiglia Flaviviridae, alla quale appartengono 70 virus trasmessi da un artropode. Altri membri importanti sono i virus che provocano la febbre del Nilo, l'encefalite Giapponese, l'encefalite da zecche Ixodes Ricinus, la febbre gialla e l'epatite C, anche se l'epatite C non è trasmessa da artropodi.
Perché avvenga la trasmissione della malattia, il virus dengue ha bisogno di una zanzara come vettore, il principale dei quali è Aedes aegypti. Un vettore secondario è Aedes albopictus. Entrambe queste zanzare sono presenti negli Stati Uniti, principalmente nella parte orientale del Paese e stanno espandendo la loro distribuzione geografica ad un ritmo allarmante.
Diagnosi Clinica: come per la maggior parte delle malattie infettive, la dengue provoca una varietà di manifestazioni patologiche, che vanno da dolori diffusi a emorragia, shock, fino alla morte. L'intervallo di tempo tra l'infezione iniziale e la comparsa dei sintomi va da quattro a sette giorni. Quattro diversi serotipi dengue (vedi "Serotipi Dengue") provocano malattie simili, che variano solo nella gravità e nella frequenza dei sintomi.
Per individui che vivono in una regione dove la dengue è endemica, la malattia clinica in genere somiglia a "infezioni virali" non specifiche. Coloro che sono colpiti da sintomi gravi sono portatori di alcuni fattori di rischio, tra i quali:
- fattori genetici,
-età,
- stato immunitario dell'individuo, e
- caratteristiche virali intrinseche, come serotipo e famiglia.

Febbre Dengue Classica
Un individuo con Febbre Dengue Classica (CDF) presenta una quantità di sintomi influenzali non specifici come mal di testa, dolori diffusi, nausea, vomito, mal di gola e, più raramente, eruzione cutanea (rash). La febbre varia dai 39 ai 41 gradi per un periodo che va dai due ai sette giorni. Poi la temperatura scende per un giorno o due, per risalire temporaneamente. È comune un ingrossamento dei linfonodi. Il 50% degli individui infettati sviluppa un rash durante il corso della malattia, spesso descritto come "isole bianche in un mare di rosso." A volte una pallida e transitoria eruzione cutanea rosa precede l'insorgere della febbre, e scompare uno o due giorni dopo.
Un secondo rash completamente diverso può comparire dopo due - sei giorni dall'inizio della malattia. Inizialmente interessa il torace e si diffonde al viso, alle braccia e alle gambe. Si manifesta in forma di piccole eruzioni cutanee rosa (papule) o come chiazze lisce rosa o rosse con papule. Questo secondo rash dura tre giorni e poi si attenua. Quando la temperatura corporea ritorna a valori normali, alcuni individui sviluppano aree circoscritte di emorragia alla superficie della pelle, dette petecchie. Un prurito modesto compare alla risoluzione delle eruzioni cutanee.
Come ammalati o compagni di un ammalato non dovete assolutamente sottostimare il significato
dell'emorragia cutanea e, ancora di più, il significato dell'emorragia da aree quali gengive, naso e tratto gastrointestinale. Anche se l'emorragia non è comune, può segnalare la comparsa di una grave febbre emorragica (dengue hemorrhage fever - DHF) o sindrome da shock settico (dengue septic shock syndrome - DSS). Il grado di emorragia può variare dalle petecchie a grandi aree interessate da lesioni simili ad escoriazioni chiamate purpura, a chiazze irregolari sulla pelle (dette anche ecchimosi). La febbre da dengue non è frequentemente fatale. Di solito è auto-limitante, dura circa sette giorni, ma la guarigione totale può avvenire dopo alcune settimane. Durante lo svolgersi della malattia la persona può essere gravemente inferma, ma sequele (conseguenze) permanenti sono rare.

Febbre Emorragica da Dengue
La DHF appare inizialmente come la classica febbre da dengue, con aumento della temperatura e altri segni e sintomi non specifici. A differenza della CDF però, che si risolve dopo la scomparsa della febbre, la DHF si manifesta 24 ore prima o dopo che la temperatura si è abbassata a valori normali o sotto la norma.
Le petecchie sono comuni, mentre purpura, ecchimosi e sanguinamento gastrointestinale si manifestano nei pazienti più gravemente colpiti.
La perdita di sangue estensiva può provocare shock profondo (dengue septic shock syndrome - DSS) e morte. Perché si verifichi questo processo la persona deve possedere anticorpi contro un serotipo e contrarre un'altra infezione separata con un serotipo differente: ad esempio, una persona con anticorpi contro DEN-1 si infetta con DEN-3.
Teorie sui motivi della comparsa di DHF o di DSS comprendono le seguenti:
- Anomala risposta del sistema immunitario. È definita come un inadeguato livello di neutralizzazione degli anticorpi formatisi durante una precedente infezione virale dengue. Questa "deficienza" immunitaria promuove un aumento della replicazione virale all'interno dei globuli bianchi che risulta in un carico virale molto maggiore cui la vittima deve far fronte.
- Infezione con un serotipo dengue più virulento.
- Aumentata suscettibilità dovuta a un'altra infezione virale o batterica contemporanea.
L'Organizzazione Mondiale per la Sanità classifica la DHF in quattro gradi, descrivendo la variabilità dei sintomi.
- Il Grado I si definisce come "febbre accompagnata da sintomi non specifici, con test del laccio emostatico positivo o petecchie sparse come unica manifestazione emorragica."
-I Gradi II e III progrediscono fino allo stadio IV con l'intensificarsi della gravità della malattia.
- Lo stadio IV DHF, o sindrome di shock da dengue è definito come "shock profondo con polso e pressione sanguigna non rilevabili." I pazienti con DSS sono ad alto rischio di morte se non trattati entro 24 ore dalla comparsa dei sintomi. Se la terapia è efficace, la guarigione è attesa in due o tre giorni. Come per tutte le forme della dengue però, la guarigione completa può richiedere alcune settimane.
Test di Laboratorio
I test di laboratorio sono utili per la diagnosi della dengue. I test sul sangue tipicamente mostrano un calo della conta dei globuli bianchi, una diminuzione delle piastrine ed un ematocrito elevato. (L'ematocrito è la percentuale di volume di un campione di sangue occupato da cellule.) I livelli degli enzimi epatici nel siero possono essere aumentati, anche se l'incremento è di solito modesto, con rare eccezioni. La forza degli anticorpi nel siero può essere determinata, ma non è totalmente attendibile.
I sistemi di routine per l'isolamento del virus sono limitati a quattro: (1 ) coltura di cellule di mammiferi; (2) topolini; (3) inoculazione delle zanzare; e (4) coltura di cellule di zanzara. Con questi sistemi di isolamento, i virus della dengue possono essere identificati usando anticorpi monoclonali serotipo-specifici o la reazione inversa della catena trascrittasi-polimerasi. Sono disponibili anche tecniche immunoistochimiche.

Prevenzione e controllo della malattia
La chiave per la prevenzione della dengue è il controllo della zanzara vettore A. aegypti all'interno e intorno alle abitazioni. La rimozione di tutti i contenitori di acqua elimina le zone di proliferazione e quindi diminuisce la popolazione di zanzare. Gli insetticidi possono eliminare gli individui adulti in ambienti confinati, ma sono inefficaci negli spazi aperti. La conoscenza delle aree dove è presente la dengue dovrebbe consentire al viaggiatore di prendere tutte quelle precauzioni necessarie a prevenire gli attacchi della A. aegypti. Anche se non esistono mezzi di prevenzione completamente efficaci, conoscere il vettore, il suo ciclo vitale e le sue abitudini di nutrizione può contribuire a diminuire il rischio d'infezione.
Prevenzione: ricordate che temperature pari o inferiori a 50 gradi F (10°C) inibiscono enormemente le funzioni organiche della zanzare. L'applicazione di DEET (dimetil- metatoluamide) sulla pelle e sugli abiti respinge le zanzare e aiuta a prevenire le punture. È consigliabile indossare vestiti non aderenti. Se campeggiate o risiedete in alberghi senza aria condizionata, usate le zanzariere. Sono disponibili zanzariere pre-trattate con permetrina, un efficace repellente. Tenete presente che è molto più probabile essere punti da una zanzara in un'area urbana che in una zona rurale.

Trattamento
CDF non complicate richiedono solo una terapia sintomatica. A causa della tendenza a sanguinare, non assumete MAI aspirina o anti-infiammatori non steroi-dei come ibuprofene. L'acetaminofene è sicuro e dovrebbe essere usato per trattare dolori e febbre. Se insorgono DHF o DSS è indispensabile il trattamento medico per scongiurare il pericolo di morte. In queste condizioni è imperativo il ricovero in ospedale per il trattamento restitutivo dei liquidi, il mantenimento della pressione e la correzione della perdita di sangue.
Viaggiare è stimolante ed educativo; per ottenere il meglio dal vostro viaggio, pianificate tutto in anticipo, non solo per ciò che riguarda il tempo e il denaro, ma anche la salute.

Attenzione alla Triade Dengue
La Classica Febbre Dengue Porta Febbre, Eruzioni Cutanee e Mal di Testa
Di Dan Leigh


Dopo la puntura di una zanzara infetta, il virus si moltiplica nei linfonodi e attraverso il sistema linfatico ed il sangue si diffonde ad altri tessuti. La diffusione del virus nella pelle è riscontrabile nella maggior parte degli individui nelle prime fasi della malattia. Nella maggior parte delle infezioni dengue, la malattia è
auto-limitante, ma una piccola percentuale può evolvere a febbre emorragica dengue - sindrome da shock dengue (DHF-DSS).
Il tempo di incubazione va tipicamente da cinque a otto giorni. In questo periodo l'ammalato prova brividi, mal di testa, dolori lombari e spossatezza. Generalmente, febbre e altri sintomi compaiono da cinque a otto giorni dopo l'esposizione e si attenuano entro cinque giorni. Spesso un ciclo di febbre più alta (due o tre giorni) è seguito da un periodo senza febbre (da uno a quattro giorni), con un periodo successivo di febbre alta per alcuni giorni. In tutto, il tempo di manifestazione più pronunciata della malattia può durare 15-20 giorni.
Nelle prime ore della malattia l'individuo spesso soffre per dolori estremi alle gambe e alle articolazioni. La temperatura può raggiungere 40 gradi C, il battito cardiaco rallenta e la pressione sanguigna diminuisce. Sul viso compare un'eruzione cutanea. La milza e i linfonodi di inguine, collo ed occhi si ingrossano.
La convalescenza, che può durare alcune settimane, si accompagna con debolezza generale. Un attacco di dengue può produrre immunità per un anno o più.

Febbre Emorragica Dengue
La DHF è una malattia che riguarda principalmente i bambini sotto i 15 anni, più raramente colpisce gli adulti. In questo caso dobbiamo tener presente un principio medico fondamentale: gli estremi della vita, infanzia e vecchiaia, sono colpiti dalle malattie in modo più grave. L'improvvisa comparsa di DHF si manifesta con febbre e mal di testa. Gli adulti possono presentare dolore intenso ai muscoli, rash e danno al sistema linfatico. Il dolore musco-loscheletrico può essere così forte che la dengue è chiamata spesso la "febbre delle ossa rotte."
Il sistema immunitario del bambino, ancora immaturo, affronta la sfida della malattia in modo meno efficiente di quello dell'adulto. Il bambino soffre anche sintomi respiratori e gastrointestinali, tra i quali: tosse, difficoltà respiratorie, infiammazione della faringe, nausea, vomito e dolore addominale.
Da due a sei giorni dopo l'inizio della malattia, può verificarsi shock, con spossatezza, estremità fredde e umide, polso debole e cianosi, evidente intorno alla bocca. (La cianosi si verifica quando il sangue è scarsamente ossigenato e causa un colorito bluastro o violaceo della pelle.) Si può avere perdita di sangue da diverse zone: punti o chiazze della pelle, sangue nell'intestino, perdita di sangue dal naso, sangue nel vomito e occasionalmente sanguinamento del tessuto che riveste il cervello. Fegato ingrossato, infiammazione acuta dei bronchi e broncopolmonite sono comuni nella DHF. Ci può anche essere infiammazione della parete muscolare del cuore.
La mortalità per DHF va dal 6 al 30%, con la maggior parte dei decessi nei bambini al di sotto di un anno.

Prevenzione e Trattamento a CDF e DHF
La prevenzione della dengue richiede l'eradicazione della zanzara che trasmette il virus. Il trattamento della CDF è sintomatico; i sintomi sono curabili con il riposo a letto, la somministrazione di farmaci e di liquidi per prevenire la disidratazione. Deve essere evitata l'aspirina, ma si possono usare acetaminofene e codeina per alleviare febbre, mal di testa e dolori muscolari forti.
Nella DHF, poiché può verificarsi o ricorrere lo shock, devono essere valutati e monitorati attentamente per i primi giorni la concentrazione dei globuli rossi circolanti, lo stato di disidratazione e il bilancio elettrolitico. I pazienti cianotici devono ricevere ossigeno. Il collasso dei vasi sanguigni e l'eccessiva concentrazione dei globuli rossi richiedono il trattamento restitutivo di liquidi. Si deve somministrare plasma se l'ammalato non è cosciente durante la prima ora. La trasfusione di sangue o di piastrine è in grado di controllare la perdita di sangue.

La correzione dei difetti di refrazione oculare nei subacquei mediante
l'uso di maschere subacquee
Dott. Antonio Palumbo
medico chirurgo oculista DAN Europe

PARTE PRIMA

INTRODUZIONE
Una buona visione sott’acqua è un importante fattore di sicurezza durante le immersioni.
Più della metà della popolazione mondiale è affetta da difetti della refrazione tali da richiedere l'uso di lenti correttive, ma il problema è spesso sottovalutato nei subacquei che a torto si considera si possano
accontentare di una visione mediocre. Inoltre nella nostra esperienza professionale abbiamo trovato che molti subacquei non si rendono conto che in acqua non vedono bene. Altro problema è la mancanza di
informazione sulle metodiche che oggi consentono di correggere in maniera ottimale praticamente tutte i difetti di refrazione anche sottacqua. Per comprendere le possibilità di correzione dei difetti visivi descriveremo sommariamente i difetti di refrazione più comuni. Illustreremo poi i principali vantaggi e limiti dell'uso delle maschere subacquee. Nella seconda parte di questo lavoro descriveremo invece i principali tipi di lenti usate per la correzione e le modalità di applicazione delle lenti alle maschere.


Elementi di anatomia e fisiologia refrattiva dell'occhio


IL POTERE DIOTTRICO TOTALE DELL'OCCHIO
È la capacità delle strutture trasparenti dell'occhio di deviare i raggi di luce in modo da metterli a fuoco sulla retina. Esso è costituito dalla somma del potere refrattivo della cornea e da quello del cristallino (Fig. 1 pag. 18). Il primo e fisso, il secondo è variabile per la presenza del meccanismo di accomodazione, che nel
soggetto giovane permette di mettere a fuoco oggetti a diverse distanze dall'occhio. Per mettere a fuoco oggetti vicini il potere del cristallino deve aumentare mediante la contrazione di un muscolo, chiamato muscolo ciliare. Il potere diottrico dell'occhio, come quello delle lenti, si misura in diottrie.

POTERE DIOTTRICO E ACUITÀ VISIVA
II potere diottrico viene spesso confuso con l'acuità visiva, che invece indica quanto l'occhio vede (con e senza lenti), e si esprime con una frazione, ad es. 10/10 (nei paesi anglosassoni il valore corrispondente è 20/20). Perciò ad esempio un paziente normale può vedere 10/10 senza alcun occhiale. Un paziente miope invece, può vedere 4/10 senza occhiali, ma può raggiungere i 10/10 con una lente di -1.00 Diottria.

LA CORNEA
È una struttura trasparente al davanti dell'iride e coperta permanentemente da un sottilissimo strato
protettivo di lacrime. Grazie alla sua curvatura è responsabile della maggior parte del potere refrattivo dell'occhio. Quest'ultimo dipende però non solo dalla curvatura della cornea, ma anche dal minore indice di refrazione dell'aria rispetto al tessuto corneale. Maggiore è la diversità di indice di refrazione, maggiore è il potere refrattivo. Se al posto dell'aria mettiamo l'acqua, come succede in chi nuota senza maschera ad occhi aperti, il potere refrattivo della cornea (e quindi quello totale dell'occhio) risulta notevolmente diminuito. Questo provoca nel soggetto normale sotf acqua una situazione di temporanea ipermetropia elevata.

L'IRIDE
È responsabile del cosiddetto "colore dell'occhio". È una struttura ad anello con un foro centrale che è la pupilla. Le dimensioni della pupilla variano, grazie ad un sensibilissimo meccanismo nervoso, in base alla luce dell'ambiente. La sua funzione può essere paragonata a quella del diaframma di una macchina fotografica. In presenza di molta luce, la pupilla si restringe per evitare l'abbagliamento, e l'immagine retinica acquista una elevata profondità di campo. Al contrario in presenza di luce scarsa, la pupilla si dilata per far arrivare più luce nell'occhio, ma la profondità di campo dell'immagine retinica si riduce. La costrizione della pupilla in presenza di molta luce può quindi permettere una buona visione anche a soggetti con lievi difetti di refrazione, sia in acqua che fuori dall'acqua.

IL CRISTALLINO
II cristallino è una lente naturale biconvessa posta all'interno dell'occhio dietro l'iride. La sua curvatura può variare grazie alla contrazione del muscolo ciliare. Questo permette di realizzare un meccanismo
paragonabile all'"autofocus" delle macchine fotografiche, in modo da mettere a fuoco oggetti a distanze diverse dall'occhio. Per mettere a fuoco oggetti più vicini il cervello invia impulsi al muscolo ciliare che si contrae. Il potere del cristallino così aumenta, portando il fuoco sulla retina.

LA RETINA
È paragonabile alla pellicola della macchina fotografica tradizionale, o al sensore CCD di una macchina fotografica digitale. L'intero sistema ottico naturale all'interno dell'occhio (cornea e cristallino, oltre al diaframma irideo) ha come scopo di far convergere i raggi di luce esattamente sulla retina. Solo così si può ottenere sulla retina una immagine nitida da inviare cervello.


I principali difetti di refrazione oculare


MIOPIA
La miopia è la condizione in cui l'individuo vede chiaramente da vicino, ma non riesce a vedere adeguatamente da lontano senza correzione con lenti di potere negativo (Fig. 2 pag. 18).Il potere diottrico totale dell'occhio è eccessivo rispetto alla lunghezza dell'occhio. I raggi di luce provenienti da oggetti lontani vengono fatti convergere troppo dalle strutture trasparenti dell'occhio e vanno a fuoco in un punto al davanti della retina. La causa è dovuta a diversi fattori: eccessiva lunghezza del bulbo oculare, eccessiva curvatura della cornea del cristallino. Il bulbo oculare è lungo in media 23.5 mm. L'occhio miope è un occhio di solito più lungo del normale: per ogni millimetro di lunghezza in più, il la miopia aumenta di 3 diottrie. Le immagini arrivano quindi sulla retina sfuocate e la visione degli oggetti lontani risulta indistinta.il difetto si corregge con lenti negative (divergenti).

IPERMETROPIA
L'ipermetropia è un difetto visivo che non consente una buona visione né da vicino né da lontano nel soggetto anziano (Fig.4 page 18). Il soggetto giovane con una modesta ipermetropia può invece compensare il difetto, almeno parzialmente, con il meccanismo dell'accomodazione. Nell'ipermetropia il potere diottrico totale dell'occhio non è sufficiente rispetto alla lunghezza del bulbo oculare. I raggi di luce provenienti da oggetti lontani non vengono fatti convergere sufficientemente e teoricamente andrebbero a fuoco in un punto posteriore alla retina. Il difetto viene corretto con lenti sferiche positive (convergenti).

ASTIGMATISMO
Nell'occhio normale, la forma della cornea ricorda la metà di un pallone da calcio. La sfericità della cornea fa si che i raggi luminosi provenienti da un punto nello spazio vadano a fuoco sempre su di un unico punto, che nell'occhio normale è esattamente sulla retina. Quando vi è astigmatismo, la cornea è ovale ed raggi di luce provenienti da un punto esterno non vanno a fuoco su di un unico punto, ma su due linee perpendicolari fra di loro. L'immagine retinica è allungata e sfocata maggiormente lungo un asse rispetto all'asse ad esso perpendicolare (Fig. 5 pag. 18). L'astigmatismo può essere miopico od ipermetropico. Viene corretto con lenti cilindriche negative nel primo caso e positive nel secondo.

PRESBIOPIA
La presbiopia è la difficoltà di messa a fuoco delle immagini da vicino che si verifica, in genere, dopo i 45 anni in tutti i soggetti (Fig. 6 pag. 19). La presbiopia è causata dal progressivo indurimento del cristallino. Per questo motivo il muscolo ciliare, responsabile della accomodazione, non riesce più a modificarne la forma. In un soggetto che non ha altri difetti visivi la messa a fuoco rimane fissa per lontano.
Per vicino servirà una lente aggiuntiva di potere positivo. Per i subacquei di età non più verde i problemi riguardano in particolare la visione degli strumenti (computer subacqueo, manometri ecc). I fotografi
subacquei presbiti in particolare fanno fatica a vedere i piccoli schermi a cristalli liquidi delle fotocamere e videocamere digitali.
La visione dei mirini delle fotocamere reflex e delle fotocamere a sistema galileiano non è invece influenzata dalla presbiopia. Alcuni mirini hanno una manopola che permette la correzione di eventuali difetti sferici miopici o ipermetropici dell'operatore, ma ciò riguarda solo i difetti visivi per lontano, e non la presbiopia.
Un aiuto a presbiti e non presbiti viene dato in alcuni casi aumentando le dimensioni dell'immagine. Ad esempio alcune custodie subacquee contengono lenti di ingrandimento (positive) che aumentano le dimensioni delle immagini del contascatti e del display della fotocamera. I mirini "magnificatori" aumentano le dimensioni dell'immagine vista attraverso il mirino della fotocamera (Fig. 7 pag. 19). La presbiopia può essere corretta in vari modi.
1. Lente positiva monofocale (cioè che permette la messa a fuoco di un solo piano ad una distanza precisa) per vicino che si sceglie in base alla distanza media degli oggetti da mettere a fuoco. Va bene per soggetti che non hanno difetti visivi per lontano. Nelle maschere viene incollata sulla parte inferiore del vetro, perché normalmente l'occhio guarda in basso quando deve vedere vicino. L'inconveniente è che l'oggetto deve essere portato ad una precisa distanza dall'occhio. Oggetti più lontani o più vicini della distanza di messa a fuoco prescelta per la lente applicata alla maschera non possono essere visti nitidamente.
2. Lenti bifocali. Quando il soggetto ha un difetto visivo per lontano ed è anche presbite, nelle maschere si usano per ciascun occhio due lenti, incollate una sulla parte superiore del vetro della maschera e una sulla parte inferiore (entrambe sulla faccia interna del vetro). La lente superiore corregge il difetto per lontano, quella inferiore la presbiopia. La lente inferiore consente la messa a fuoco solo ad una distanza precisa prescelta.
3. Lenti progressive. Permettono di mettere a fuoco oggetti a distanze diverse guardando attraverso parti diverse di una lente costruita in modo particolare. Più si guarda in basso attraverso il canale di progressione, più vicino si mette a fuoco (Fig. 8 pag. 19). I presbiti possono così mettere a fuoco oggetti a distanze diverse, a differenza delle lenti monofocali e bifocali. Sono molto usate negli occhiali, ma sono attualmente usate raramente nelle maschere subacquee per motivi tecnici e di costo. Possono essere usate teoricamente solo con gli inserti porta-lente nella maschera, che però presentano numerosi problemi.
4. Monovisione. Consiste nell'usare lenti che permettano ad un occhio di vedere distintamente per lontano, ed all'altro di vedere distintamente per per vicino. È una soluzione di compromesso. Questo espediente è ben tollerato solo da pochi soggetti, in quanto si può usare per la visione nitida solo uno dei due occhi alla volta, mentre la visione binoculare è fortemente alterata sia per vicino che per lontano.
L'OCCHIO NORMALE SOTTACQUA L'OCCHIO A DIRETTO CONTATTO CON L'ACQUA
Se si nuota sottacqua ad occhi aperti senza maschera, come già detto sopra, il contatto della cornea con l'acqua anziché l'aria, riduce fortemente il potere refrattivo corneale. Le immagini subacquee risultano sfuocate perché non vanno a fuoco sulla retina, ma sarebbero a fuoco su un punto posteriore ad essa. L'occhio è in uno stato di temporanea ipermetropia elevata, di circa 40 Diottrie. L'accomodazione, che al massimo raggiunge circa 10-15 Diottrie e solo nei bambini, non è in grado di compensare questo difetto.
Gli apneisti cercano di risparmiare il più possibile l'aria durante l'immersione per aumentarne la durata. Per non sprecare aria per compensare la pressione interna della maschera, usano maschere di ridottissimo volume interno. Da questo punto di vista l'ideale sarebbe non avere del tutto una maschera da compensare, ma questa non può essere eliminata totalmente proprio per la necessità di una visione sufficientemente distinta sottacqua. Per questo gli apneisti non vanno sottacqua ad occhio nudo. Una soluzione alternativa per gli apneisti sono le lenti a contatto sclerali di cui si parlerà altrove.


L'OCCHIO E LA MASCHERA CON VETRO PIANO
Con l' uso della maschera con vetro piano si riforma l'interfaccia aria/cornea annullando i problemi di cui sopra, ma sono presenti tuttavia i problemi dati della refrazione acqua/vetro piano/aria. Questi ultimi
comportano un aumento delle dimensioni apparenti dell'immagine di circa il 33%. Per la precisione l'aumento delle dimensioni varia col variare della distanza dell'oggetto dalla maschera, ma queste variazioni sono piccole, dell'ordine del 3-4 %. Esiste poi un apparente avvicinamento degli oggetti del 25%. C'è inoltre una riduzione e distorsione periferica del campo visivo. Questo è particolarmente importante nella visione in basso, perché ciò può ostacolare la gestione degli strumenti e delle attrezzature subacquee. Hanno gene-ramente un vetro anteriore piano, e quindi tutti i problemi refrattivi suddetti, anche le maschere con correzione ottica.

L'OCCHIO E LA MASCHERA CON VETRO AD OBLÒ
Questo tipo di vetro per maschera introdotto recentemente permette di eliminare gran parte dei problemi di refrazione dati dal vetro piano (ingrandimento, avvicinamento apparente delle immagini e riduzione del campo visivo) (Fig. 9 pag. 20). Come discusso più avanti, tuttavia, presenta anche alcuni inconvenienti.

LA MASCHERA SUBACQUEA
1. La maschera come dispositivo protettivo
Le maschere subacquee sono considerate dispositivi protettivi e come tali sottoposti alle normative di sicurezza ANSI e CEE. Queste norme severe ne assicurano la resistenza agli urti. Il vetro della maschera è generalmente trattato con un procedimento di temperatura che ne aumenta la resistenza. La tempratura può essere ottenuta col calore, ed in questo caso la resistenza agli urti aumenta di 2-3 volte. Un altro procedimento consiste nell'immergere il vetro in particolari soluzioni chimiche. Questo da un risultato ottico migliore ed aumenta la resistenza agli urti di 5-10 volte. I vetri temprati col calore (non chimicamente) tuttavia, quando si rompono, formano frammenti molto piccoli e poco acuminati, meno pericolosi quindi di schegge grandi ed appuntite, che hanno una capacità maggiore di perforare i tessuti. I vetri temprati hanno generalmente la lettera T stampata su di un bordo.
2. La compensazione della pressione all'interno della maschera
Uno dei problemi delle maschere subacquee è dato dal dover equilibrare sottacqua la pressione interna della maschera con quella estema dell'acqua a ciascuna profondità. Senza entrare ulteriormente nei dettagli di come ciò avviene, che sono spiegati nei corsi per subacquei, diremo che la mancata compensazione della pressione della maschera può portare ad un effetto di suzione con danni alla superficie esterna dell'occhio quali congiuntiviti ed emorragie sottocongiuntìva-lie. Raramente in questi casi anche le strutture interne dell'occhio possono essere danneggiate da una emorragia endooculare (ipoema). Nelle maschere granfac-ciale la compensazione è automatica durante la respirazione.
3. Il numero di vetri della maschera
Le maschere subacquee sono attualmente prodotte con un numero di vetri che va da 1 a 6. Quelle con un vetro solo hanno una singola lastra di vetro, generalmente piatto ed hanno un campo visivo leggermente più ampio. Sono di questo tipo anche le maschere gran facciale. Le maschere a due vetri hanno due lenti frontali separate da un alloggiamento per il naso. Sono di questo tipo la maggioranza delle maschere predisposte per le lenti ottiche correttive. I due vetri frontali devono sempre essere sullo stesso piano, altrimenti si generano degli effetti prismatici che possono dare disturbi della visione binoculare e, in casi estremi, diplopia (visione doppia). Le maschere a tre vetri hanno un vetro unico frontale e due vetri laterali per aumentare il campo visivo. Le maschere a 4 vetri hanno due vetri frontali e due laterali. Esiste infine una maschera che ha ha 2 vetri frontali, due laterali e due inferiori. Sui due inferiori si possono montare delle lenti per presbiti per la lettura degli strumenti.
4. Angolo pantoscopico
L'angolo pantoscopico è l'inclinazione verso il basso del piano delle lenti frontali della maschera. Maggiore è questa inclinazione, maggiore è lo spostamento del campo visivo in basso, considerato più utile. Infatti nella maggior parte dell'attività visiva un soggetto normale guarda leggermente verso il basso, non dritto di fronte a sé. Inoltre il piano del vetro deve essere perpendicolare all'asse visivo dell'occhio, che come abbiamo detto è generalmente diretto in basso. Perciò il vetro della maschera dovrebbe essere sempre inclinato verso il basso. Solo recentemente sono apparse sul mercato questo tipo di maschere, imitando la posizione delle lenti dei comuni occhiali.
5. Il campo visivo
Si definisce campo visivo monoculare l'insieme dei punti dello spazio visti da un occhio immobile. Il campo visivo binoculare è l'insieme dei due campi visivi monoculari, che si sovrappongono in una zona centrale, detta di visione binoculare. Maggiore è il campo visivo, migliore è la capacità del subacqueo di individuare immediatamente oggetti ed eventuali pericoli laterali senza dover muovere la testa. Il campo visivo di una maschera subacquea è inferiore a quello dei due occhi liberi in aria in primo luogo per l'ostacolo periferico dato dalla plastica della maschera (effetto paraocchi).
Il disegno della maschera può influire su questo aspetto del problema. Il campo visivo di una maschera con vetro frontale piatto in acqua è comunque sempre inferiore a quello in aria. La riduzione del campo visivo subacqueo è dovuta alla rifrazione. Un fenomeno fisico, detto riflessione totale interna, fa si che i raggi luminosi provenienti dalle zone più esterne del campo visivo non penetrino all'interno della maschera, ma vengano completamente riflessi. Il forte riflesso che spesso si vede sulla periferia del vetro della maschera di un compagno subacqueo è luce che non arriva all'occhio del compagno, ma è riflessa totalmente. Questa è una dimostrazione evidente a tutti della riduzione del campo visivo periferico delle maschere con vetro frontale piatto. Tutte le maschere con vetri laterali hanno un vantaggio di una maggiore visione periferica. Tuttavia ciascun vetro è soggetto al fenomeno della riflessione totale interna. Il campo visivo è quindi frammentato. Quando un oggetto si muove da un vetro laterale a quello frontale o viceversa, c'è un salto ottico dovuto alla rifrazione ed all'ostacolo visivo interno alla maschera, che alcuni trovano distraente. Inoltre il frammento di campo visivo laterale ottenuto con una lente laterale è da alcuni considerato inutile nella pratica dell'attività subacquea. Le maschere granfacciale hanno un vetro più ampio che da un maggiore campo visivo. La parte frontale piatta del vetro, però, ha le stesse limitazioni delle maschere comuni (riflessione interna totale, aberrazione cromatica ecc). La parte periferica curva, tuttavia, pur non permettendo una precisa messa a fuoco, consente comunque di individuare oggetti alla periferia del campo visivo.
6. Ingrandimento dell'immagine e apparente avvicinamento degli oggetti
Come già detto la maschera con vetro anteriore piano provoca un aumento delle dimensioni apparenti dell'immagine di circa il 33% ed un apparente avvicinamento degli oggetti del 25%. Studi hanno tuttavia dimostrato (Ross et al), che il cervello si adatta rapidamente all'ambiente subacqueo cosicché errori iniziali nel giudicare le distanze si riducono significativamente nel corso di un'immersione. Inoltre la valutazione delle distanze e delle grandezze migliorano con l'esperienza dell'attività subacquea.
7. La distorsione periferica del campo visivo e l'aberrazione cromatica
Con le maschere a vetro frontale piatto quindi la visione periferica è ridotta. Tuttavia oltre a ciò il campo visivo effettivamente visto attraverso la maschera presenta disturbi nella sua parte periferica dovuti a fenomeni refrattivi. La periferia del campo visivo percepito attraverso la maschera subisce una distorsione definita "a cuscino". Inoltre si ha la dispersione della luce dovuta ad un effetto prismatico per cui un raggio di luce bianca si scinde nei colori dello spettro visibile. Generalmente comunque queste distorsioni ed aberrazioni incidono poco sulle capacità visive del subacqueo.
8. L'accomodazione sottacqua.
Come menzionato precedentemente a causa della rifrazione nell'acqua tutto sembra più grande e più vicino. Un oggetto a 100 cm sembra 33% più grande e 25% più vicino. A parità di distanza di un oggetto sot-facqua è quindi necessario accomodare di più. È come se l'oggetto fosse più vicino, e nei presbiti più vicino è l'oggetto, maggiore è il potere della lente necessaria per correggere la presbiopia e mettere bene a fuoco. L'ingrandimento delle immagini che avviene sot-f acqua con maschere con vetro piano (33%) può essere un'aiuto per migliorare la visione nei casi iniziali di presbiopia, ma generalmente non basta a a risolvere il problema.
9. La riduzione della visione data dall'appannamento
Si pensa generalmente che l'appannamento della maschera sia dovuto a differenze di temperatura tra l'interno e l'esterno, ma questo incide solo in piccola parte. La verità è che le maschere sono sporche. All'interno della maschera c'è un tasso di umidità che si avvicina al 100% ed il vapore si condensa in goccioline su ogni microscopico frammento di sporco, perfino su irregolarità del vetro. Così si provoca l'appannamento del vetro. Gli antiappannanti per maschere contengono un detergente che pulisce la superficie interna del vetro, in modo che il vapore, condensando, tende a stratificarsi, non a coalescere in goccioline microscopiche. Anche la saliva deterge il vetro, ma questo sistema, che poteva andar bene con le vecchie maschere di gomma, è meno efficace con le maschere di silicone. Quando viene prodotta la maschera, il silicone viene rivestito con un agente chimico che ne aiuta la fuoriuscita dallo stampo. Questo rivestimento rimasto sporca la lente e ne induce l'appannamento nonostante l'uso della saliva. Per questo le maschere nuove devono essere deterse bene prima dell'uso. Inoltre microscopiche particelle di silicone possono passare continuamente sul vetro nel corso degli anni e si aggiungono ad altri fattori come creme abbronzanti, trucco nelle donne, e secrezioni nasali. Questo giustifica l'uso dei detergenti anti appannanti in spray o gel, che sono però formulati in modo da non irritare gli occhi.

Perché il fitness? Se non è “lavoro” di che si tratta?
Del Dr. Jolie Bookspan

Compri cibi sani e mangi pochi grassi, ma non perdi peso. Vai in palestra, segui i consigli di un allenatore, ma ti fa ancora male la schiena e non stai perdendo peso. Compri libri sulle diete e pillole energetiche e dimagranti, provi strani esercizi, agopuntura, ipnosi, massaggi. Sei sempre stressato, stanco, dolorante e ancora non perdi peso. Articoli, libri e notizie sensazionali parlano di questo mistero. Conferenze mediche sottolineano che l'obesità è in aumento proprio quando un numero di persone come mai prima d'oggi fa esercizio e mangia pochi grassi. Cosa sta succedendo?

Un Mistero?
Per molte persone fare fitness significa interrompere la "vita normale". Indossi abiti scomodi, guidi l'auto fino a una palestra in cui non ti trovi a tuo agio, ed esegui movimenti "scomodi" che non hanno nulla a che fare con la vita di tutti i giorni. Ma "lo fai perché devi". Oppure non lo fai affatto.
A sentire gli esperti, "fitness come stile di vita" significa "fare esercizio" in una palestra o a casa diversi giorni alla settimana. Poi torni alla "vita reale" - sedere e camminare scomposto, ciondolando, piegarsi nel modo sbagliato, avere una postura sbagliata, camminare pesantemente, sedere con le spalle ricurve, prendere sempre l'ascensore, prendere l'auto per andare dovunque ed evitare qualsiasi movimento.
Il corpo umano era stato progettato per l'attività e per millenni è stato attivo. Oggi nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo la gente si muove in bicicletta, solleva e trasporta carichi tutto il giorno, si siede e si rialza continuamente da terra e si incontra al parco mattina e sera per fare attività fisica in gruppo. Per lo più restano magri e agili fino a tarda età. Nella vita moderna, l'esercizio è qualcosa che "fai" in modo particolare, poi distruggi la tua salute per il resto del tempo. Eseguire movimenti specifici per un'ora e non usare il corpo per le attività quotidiane è paragonabile al comportamento di una coppia che è gentile per un'ora nello studio dell'avvocato. Poi quei due si tirano coltelli per le altre 23 ore, giustificandosi col dire che la loro prescrizione era di essere in armonia per 30-45 minuti da tre a cinque volte la settimana.

In Palestra
Fai lo squat per un'ora sotto la guida di un allenatore (pagandolo per imparare a farlo bene e con la schiena dritta), poi ti pieghi proprio dalla vita per posare a terra il peso quando hai finito. Fai gli affondi per le gambe nel corso di gruppo, poi ti pieghi dalla vita per raccogliere le tue cose quando te ne vai.
Durante gli esercizi carichi le articolazioni anziché i muscoli. Fai stretching lasciando penzolare le braccia verso le cosce anziché sostenere il peso del corpo coi muscoli delle gambe. Fai il corso di slep e per salire sullo step appoggi sull'avampiede in modo che il peso va sul ginocchio, invece che spingere con il tallone e usare i muscoli della coscia. Le tue ginocchio si piegano all'interno, non sostenute dai muscoli. Sollevi i pesi inarcando la schiena anziché mantenendo la postura corretta. In questo modo è la parte inferiore della schiena a sostenere il peso, invece dei muscoli del torace.
Lavori coi pesi per esercitare le braccia senza imparare mai come il tuo corpo per intero deve stabilizzare un peso. Poi ti fai male aprendo una finestra. Ti eserciti sul tapis roulant, tenendoti ai sostegni, poi prendi una storta alla caviglia durante una normale passeggiata. I tuoi muscoli stabilizzatori e il tuo equilibrio non sono allenati per un terreno normale. Aspettando l'inizio del corso di gruppo siedi, perfettamente immobile, ingobbito in una brutta posizione, aspettando qualcuno che deve far qualcosa per la tua salute anziché far qualcosa tu stesso. Cosa fare invece?
Si tratta di ripensare e rieducare completamente la consapevolezza e l'uso del corpo per un vero fitness come reale stile di vita. I seguenti sono alcuni esempi.

La Schiena
Ti svegli e siedi curvo sul letto, ti pieghi sul lavandino per lavarti, siedi con le spalle ricurve facendo colazione e mentre vai al lavoro, poi lavori seduto a una scrivania tutto il giorno. Ti pieghi in avanti dalla vita per raccogliere oggetti. In palestra ti raggomitoli per fare gli addominali e gli stiramenti. Stai curvo per lavare i piatti, tagliare l'erba, passare l'aspirapolvere, e ti lasci cadere crollando davanti al televisore. Dormi con la testa spinta in avanti sopra il cuscino. Ti meravigli quando schiena, collo e spalle dolgono. Lo chiami stress. Vai da qualcuno e dici, "Mi fa male la schiena, puoi darmi qualche esercizio di stretching per curarla?"
Ti suggeriscono di piegarti fino a toccare i piedi, o avvicinare il mento al petto, oppure il ginocchio al petto, o ancora sedere sul pavimento e piegarsi in avanti fino a toccare i piedi, sedere su una sedia e lasciar pendere il torace in avanti sulle cosce, oppure toccare la fronte col gomito ruotando la schiena, raggomitolarsi formando una palla, o altri esercizi che provocano rotazione e aumentano la pressione sulla tua schiena. La tua postura è sempre più scomposta. I tuoi dischi intervertebrali alla fine protrudono sotto la pressione costante.
Dici che avere una postura ciondolante è comodo? Quando i muscoli sono così deboli e rigidi che una buona postura sembra innaturale, significa che hai bisogno di rinforzarli e stirarli per sentirti a tuo agio, non devi mantenere la postura scomposta per sentirti bene. Ma non è naturale questa postura? È naturale come bagnare i pantaloni, ma impari a tenere la pipì anche se non ne hai voglia. Stai incurvando la schiena e spingendo la testa in avanti proprio ora mentre siedi e leggi queste righe?
Cosa Fare Invece: per lo più il dolore alla schiena è dovuto a cause meccaniche e si risolve interrompendo il processo costante e dannoso dei movimenti errati del corpo. Usa i tuoi muscoli per mantenere una posizione diritta con le spalle indietro quando stai in piedi, siedi, cammini e ti muovi. Questo brucia calorie e tonifica, mentre previene il dolore alla schiena. Usa le gambe, non la schiena, per sollevare pesi e per piegarti. Piegare le ginocchio tenendo il torace diritto rinforza ginocchio e gambe se fatto correttamente. Usa suole che attutiscono lo shock per camminare in modo leggero, e usa il tuo corpo tutto il giorno, non stare semplicemente seduto.

Gli Addominali
La maggior parte della gente vuole fare esercizi per gli addominali senza avere alcuna idea di cosa fanno realmente quei muscoli o come aiutano la schiena e la postura nella "vita reale." Oppure non si preoccupano affatto della "vita reale" ma vogliono solo un cambiamento cosmetico. Usare gli addominali non significa risucchiarli all'interno, tenderli o "schiacciarli contro la spina dorsale". Significa muovere il torace come muovi ogni altra giuntura per evitare che la schiena si inarchi quando stai in piedi, caricando il peso sulla zona lombare.
Ti pieghi in avanti per alcuni "esercizi addominali" quindi stai in piedi, cammini, ti abbassi e sollevi pesi in posizione curva? La posizione errata deriva dal non usare gli addominali quando stai in piedi. Gli "esperti" dicono di rinforzare gli addominali con esercizi specifici (crunches), così i muscoli potenti sono in grado di sostenerti. Ma rinforzare i muscoli non è sufficiente a correggere la posizione. Un sacco di gente con
muscolatura potente tiene una pessima posizione. È come avere il cervello e non usarlo. I crunches non lavorano gli addominali nel modo necessario alla vita reale. Non ti insegnano come usare i muscoli addominali per il resto del giorno, e provocano una postura sbagliata, anche quando sono ben fatti.
Cosa Fare Invece: In piedi, allungati in alto e prova a sollevare le costole e inarcare la schiena. Per
migliorare, stira il corpo piegandoti abbastanza in avanti, come per iniziare un esercizio di crunch, per eliminare la curva eccessiva dalla zona lombare finché non senti che stai usando i muscoli del tronco per sostenere il peso del corpo. Anziché piegarti in avanti per fare piccoli crunches, usa gli addominali per sostenere il tuo corpo quando stai in piedi e sollevi dei pesi - sempre - anche quando riponi lo scatolame o ti togli la camicia.
Zaini e borse pesanti sulle spalle non ti fanno inarcare la schiena o assumere una posizione scorretta: il
problema è non usare i muscoli del tronco per bilanciare la trazione. Mantieni una corretta postura quando trasporti delle borse. Non pendere indietro, non piegarti in avanti, non inclinare il corpo di lato per portare il peso, usa i tuoi muscoli. Le borse che devi portare sono di per sé un ottimo esercizio per gli addominali.

Stretching
Per molti, fare stetching significa arrotolare la gamba intorno al collo o piegarsi in avanti fino a toccare le dita dei piedi. Queste stesse persone non hanno la flessibilità per giacere piatti senza un cuscino sotto la testa o le ginocchio; oppure per stare in piedi contro un muro con la nuca che appoggia. La loro schiena e le loro spalle sono troppo curve; le anche sono troppo rigide. Molti esercizi di stiramento favoriscono il problema originario, ossia il piegamento in avanti. La maggior parte delle persone non ha la flessibilità dei muscoli posteriori della coscia per sedere in modo corretto, senza inclinare in giù le anche e ruotarle all'indietro. Anziché stirare quei muscoli per sedere correttamente, essi siedono e fanno stretching curvi perché la rigidità rende più confortevole quel tipo di movimento. Altri esercizi di stiramento sono assolutamente dannosi. Favoriscono posture errate e caricano le articolazioni con il peso del corpo, come la posizione yoga "sulle spalle", lo stretching delle braccia all'indietro e verso l'alto.
Cosa Fare Invece: gli esercizi per la flessibilità dovrebbero promuovere una postura normale. Per stirare le gambe non piegarti in avanti stando in piedi: sai già che raccogliere oggetti in quel modo è negativo per la schiena. Ovvio che non diventa magicamente positivo chiamandolo esercizio. Stira i muscoli posteriori delle cosce stando supino sul pavimento e sollevando una gamba in alto, mantenendo la schiena diritta e spalle e collo rilassati. Non forzare le articolazioni ad un punto così lasso che faticano a stare correttamente in posizione. Dopo ogni stiramento, stira nella direzione opposta. Ricorda che stare con schiena e spalle ricurve è uno stiramento, ma sbagliato. Non peggiorare questa situazione con continui stretching in avanti.

Alimenti per la Salute
I più venduti nei negozi di alimenti per la "salute" sono i "bruciagrassi" e le sostanze energetiche.
Probabilmente li acquisti perché sono "naturali" e a base di "erbe". Questo non significa però che siano privi di pericoli e di additivi. Caffeina, cocaina e nicotina, ad esempio, sono sostanze naturali che derivano da piante. Molti prodotti energetici e dietetici contengono stimolanti come ma huang e ginseng. Fai attenzione se pensi che non ci siano problemi perché riportano scritte come: "Usato in Cina come medicamento da oltre 5.000 anni". Anche l'oppio era usato in medicina! Gli stimolanti possono avere effetti collaterali seri come aumento del battito cardiaco e della pressione del sangue, polso irregolare e dolore al petto. Inoltre possono provocare alcuni dei numerosi effetti sul sistema nervoso come insonnia, tremori, ansietà, vertigini a seconda della dose, anche se non hai mai avuto problemi di cuore. Aggiungi caffè e sigarette, qualche drink alcolico, per calmarti, e c'è da meravigliarsi che più gente non muoia per attacchi cardiaci o incidenti stradali.
Cosa Fare Invece: se pensi che hai bisogno di formaci stimolanti, osserva le tue abitudini e scopri per quale motivo senza questi non riesci a funzionare. Assumerli può produrre un circolo vizioso di dipendenza e affaticamento, e un ciclo di stimolazione eccessiva e scarso riposo notturno. Una camminata veloce o altri brevi esercizi ti faranno "riprendere" più di una barretta o di un farmaco. Per perdere peso o aumentare l'energia il modo più veloce e sicuro è uscire e muoversi.

La Nutrizione
Mangi poco a colazione, caffè e caramelle durante il giorno, a pranzo troppi zuccheri e grassi, snack da fast food, una cena troppo abbondante e un altro paio di spuntini più tardi? Il risultato è stanchezza, malessere, aumento di peso e difficoltà nel riposo notturno per le troppe proteine assunte in tarda serata.
La maggior parte delle persone mangia più calorie, grassi e zuccheri semplici di quello che pensa. Nutrirsi di patate dolci, verdure con gelatina o burro non è "mangiare verdure salutari"; sono altri zuccheri e grassi dannosi per i denti, il cuore, il resto del corpo. Una bevanda dolce con "aggiunta di vitamine e calcio" non è un alimento salutare: è acqua zuccherata. Mangiare potatine fritte non è mangiare verdura. Gelati e salse non sono OK perché "hai bisogno di un po' di grasso nella dieta". Certo, anche l'auto ha bisogno di olio, ma troppo olio e il tipo sbagliato distruggono il motore.
Molti alimenti sono ricchi di grassi senza che tu lo sappia, come i muffins o gli snack in forma di barretta. Altri, come la carne, sono più grassi di quel che pensi. Molte carni hanno una percentuale di lipidi maggiore di quella di proteine, compresa la pancetta, che può arrivare intorno all'80% di grasso prima di essere fritta. La maggior parte degli alimenti confezionati e dei pasti pronti nei ristoranti sono pieni di zucchero e grasso.
L'Associazione Americana per il Cuore in origine raccomandava non più del 30% delle calorie provenienti dai grassi. Ora ci sono buone ragioni per consigliare una percentuale vicina al 20%. La maggior parte della gente mangia circa il 40% di grassi, talvolta anche di più. Anche se tu mangiassi soltanto legumi, verdure, cereali e frutta, senza aggiungere olio o ingredienti grassi, assumeresti almeno il 6-10% di grasso dagli oli naturali delle piante. Pochissime persone sono così severe e di solito le "diete a bassissimo contenuto di grassi" ne contengono il 10-20 percento. Per escludere del tutto il grasso alimentare dovresti mangiare solo cibi dolci confezionati, cosa che un mucchio di gente pare si sforzi di fare.
Cosa Fare Invece: Non confondere i carboidrati provenienti dai cereali integrali con gli zuccheri semplici; non pensare che è salutare mangiare pane bianco, mentre eviti i cereali pensando che ingrassano. "Mangiare carboidrati" significa scegliere i salutari carboidrati complessi di verdura, frutta e cereali integrali, non gli zuccheri semplici di caramelle, Donuts e cibi da fast food. È sano seguire una dieta povera di zuccheri semplici, ma non di carboidrati. I pasti a base di riso bianco e pasta da farina bianca sono parte del fenomeno "un'ora dopo hai fame di nuovo", perché sono privi di fibre e carboidrati complessi che mantengono regolare il livello di zucchero nel sangue. Preferisci il riso e le farine integrali, sono ottimi se preparati in modo appropriato.
Per colazione assumi carboidrati complessi e proteine dai cereali come l'avena (non il cereale confezionato), e dalla frutta fresca. Mangia anche la buccia dei cibi come mele e patate; è nutriente e le fibre aiutano a mantenere costante il tasso di zucchero nel sangue. Quando fai un succo, tieni anche la polpa della frutta; senza la polpa, bevi poco più che acqua e zucchero.
Fai colazione e pranzo più abbondanti e cena più leggera. I pasti sani traggono la maggior parte delle calorie - circa il 65% - dai carboidrati complessi, meno del 25% dai grassi e il resto dalle proteine, a seconda del tuo peso. Cereali e verdure sono importanti e salutari fonti proteiche. Non è necessario associare con attenzione certi tipi per avere un apporto proteico completo. Non rovinarli con aggiunte di burro e salse. Preferisci quelli di stagione. L'aumento di peso è dovuto all'assunzione di troppe calorie da una qualsiasi fonte.

Equilibrio
L'equilibrio si impara facilmente, ma spesso non vi si presta attenzione. Avere buon equilibrio è
fondamentale per facilità di movimento, indipendenza, varietà di attività, prevenire cadute, distorsioni e quelle prese sbagliate che ti fanno cadere gli oggetti sui piedi. Infortuni e non uso compromettono l'equilibrio. Nasce cosi un circolo vizioso di scarso equilibrio, infortunio e cab dell'attività a causa di incapacità o paura dell'attività stessa.
Cosa Fare Invece: stai su un piede solo mentre sei al telefono o lavi i piatti, per esempio. Esercitati ad alzarti dal pavimento e stenderti di nuovo in maniera sciolta. Poi fallo di nuovo senza le mani. Fallo ancora con un pacco in mano. Togli e indossa pantaloni, calze e scarpe stando in piedi, combinando un esercizio di equilibrio e flessibilità. Aumenta le difficoltà con giochi di equilibrio vari e divertenti.

Il Mistero è Semplice
Le persone non fanno quello che pensano. Fanno esercizio fisico in modi che non aiutano ma danneggiano; mangiano molti più zuccheri, grassi e cibi dannosi di quello che immaginano; vivono una vita quotidiana senza i movimenti di una normale attività. Fitness non significa "Fai tre serie da dieci," "Parcheggia più lontano" e "Bevi più acqua."
La radice del problema sta in quello che consideriamo esercizio - "allenati almeno per 30 minuti al giorno da tre a cinque volte la settimana" - perché separa l'esercizio dal resto della tua vita.
Quando eri piccolo, probabilmente ti dicevano: "Stai seduto e fermo! Fai silenzio! Mangia tutto quello che hai nel piatto!" Ora da adulto, improvvisamente "Muoviti, Non mangiare così tanto, Dì qualcosa di profondo!"
Le abitudini di una vita intera ti fanno diventare sedentario. È tempo di scrollarsi e capire che usare l'attività muscolare per ogni cosa, compreso stare in piedi in modo appropriato, è salute. Usare il tuo corpo è come i Dieci Comandamenti: devi farlo tutto il tempo, non solo durante la tua ora di allenamento. La salute non è qualcosa che vai a fare tre - cinque volte la settimana: è muoversi, stirarsi, piegarsi e rialzarsi nella tua vita quotidiana.

Manovra di Heimlich
DAN discute i pro e i contro del suo impiego su un subacqueo non cosciente
Del Dr. John Williamson

Domanda:
Qualcuno ha detto che poiché un subacqueo in stato di incoscienza solitamente ha acqua nei polmoni, è una buona idea effettuare una manovra di Heimlich per far espellere acqua prima di iniziare la respirazione artificiale. Al contrario c'è chi la ritiene sbagliata o inutile.
Entrambe le parti hanno citato fonti mediche, ma quale è corretta?
- Un Membro DAN della Nortk Carolina

Risposta: questa è una domanda ragionevole, in quanto molti sub (anche se non necessariamente tutti) che si sono trovati in stato di incoscienza in acqua o sottacqua, hanno aspirato acqua e/o a volte, il contenuto (rigurgitato) dello stomaco, nei polmoni.
Chi scrive ha qualche esperienza di rianimazione subacquea ma non ha mai tentato una manovra di Heimlich né durante un soccorso subacqueo né in altra situazione. Ciò che viene qui esposto ha perciò un sapore un po' teorico, seppure basato su esperienza medica di rianimazione.
Cos'è una manovra di Heimlich? Il soccorritore in piedi o adagiato dietro la persona che sta soffocando, lo abbraccia, congiunge le mani, e improvvisamente comprime la parte superiore dell'addome della vittima nel tentativo di espellere dalle vie aeree superiori ciò che provoca il soffocamento. È mia opinione che ci sono quattro buoni motivi per non impiegare la manovra di Heimlich nella situazione descritta da chi ci pone la domanda.
Primo, una manovra di Heimlich provoca quasi certamente il rigurgito del contenuto dello stomaco, che può essere presente in una certa quantità, con il conseguente ingresso nelle vie aeree superiori non protette. Questo, a sua volta, rende probabile l'ingresso di un fluido ancora più pericoloso nei polmoni, l'acido gastrico.
Secondo, una volta che il fluido è stato aspirato così a fondo, è impossibile espellerlo dal parenchima polmonare (cioè dai tessuti dei polmoni), tramite una semplice pressione dall'esterno del torace. Questo concetto di "strizzare" l'acqua dai polmoni di una persona in semi - annegamento era l'errato principio fondante di certe manovre di rianimazione vecchie, inefficaci e ora non più usate.
Una volta entrati nelle basse vie aeree - i bronchioli e gli alveoli polmonari - i fluidi si mescolano con i gas respiratori sempre presenti e formano una schiuma. Premere sul torace è del tutto inefficace per rimuovere tale schiuma. Tuttavia usare la gravità il più presto possibile, come pure porre l'individuo con la testa in posizione più bassa, consentirà almeno che i fluidi (o altri corpi estranei) presenti nelle vie aeree superiori possano fuoriuscire dalla bocca o essere rimossi manualmente dai soccorritori, e prevenire così un danno ulteriore ai polmoni.
Terzo, una delle cause di perdita di coscienza nel subacqueo è il barotrauma polmonare (un infortunio in cui il polmone è sottoposto a sovrappressione) con embolia gassosa arteriosa cerebrale. Un aumento improvviso della pressione interna del torace può provocare pneumotorace (collasso del polmone) e a volte pneumotorace iperteso.
Infine, perdere tempo con tali "manovre", oltre alle preoccupazioni sopra esposte, è causa di ritardi e distrazioni nella squadra di soccorso che prolungano il persistere del problema principale nella persona in semi-annegamento: l'ipossia cerebrale.
La procedura standard DRABC (Danger, Response, Airway, Breathing, Circulation, ossia pericolo, risposta, via aerea, respirazione, circolazione), se iniziata immediatamente, attaccherà il problema più grave utilizzando quelle porzioni dei tessuti polmonari della vittima ancora perfettamente in grado di assorbire ossigeno nel sangue. L'organo bersaglio è e deve rimanere il cervello della vittima ed il suo bisogno è l'ossigeno, il più presto possibile. Nulla deve impedire o ritardare questo scopo primario.
È opinione di chi scrive che la manovra di Heimlich non trova spazio nella rianimazione di un subacqueo incosciente. Se fonti mediche presentano dati per sostenere il contrario, chi scrive non li ha visti.

Attenzione alle punture
Del Dr Edgar Maeyens

Sollevato l'argomento dengue, non dimentichiamo la malattia sorella, la malaria. Entrambe sono veicolate da una zanzara ed entrambe si sviluppano in aree tropicali o sub-tropicali.
Prima di partire per aree ad alto rischio, rifletti.
- Programma una visita presso il tuo medico da quattro a sei settimane prima di partire.
- Informati su quali vaccini e prescrizioni mediche sono necessarie.
- Consulta la Guida Medica DAN Dive & Travet.
- Informati sui rischi connessi al viaggio.
Appunti di Storia Naturale delle Zanzare
Le zanzare sono insetti appartenenti all'ordine dei Ditteri. Sono diffuse i tutto il mondo tranne in Antartide. Si stima che esistano da 2.500 a 3.000 differenti specie di zanzare. A differenza degli altri Ditteri possiedono ali coperte di squame.
Le femmine sono dotate di una lunga appendice boccale, la proboscide, che usano per penetrare attraverso la pelle e succhiare il sangue. Solo le femmine pungono. L'apparato boccale dei maschi non è in grado di forare la pelle. Le femmine hanno bisogno del sangue come fonte di proteine necessaria alla produzione di uova. Una femmina depone circa 100 uova da otto a dieci volte nel corso della propria vita. La fonte primaria di cibo per le zanzare sono i succhi della frutta e i nettari delle piante ricchi di zuccheri. Questi zuccheri forniscono l'energia necessaria per il volo.

Ciclo di Vita
Le zanzare si sviluppano attraverso quattro stadi separati nel loro ciclo vitale: uovo, larva, pupa e adulto. A seconda delle condizioni ambientali e delle variazioni tra specie e specie, l'intero ciclo di vita si può concludere in pochi giorni o durare fino a tre, quattro settimane.
Alcune ibernano in inverno. Certe specie producono uova abbastanza dure da sopravvivere al
congelamento. Queste uova rimangono sotto il ghiaccio fino a primavera e si schiudono quando l'acqua si riscalda. Altri tipi di zanzare ibernano come femmine adulte cariche di uova, riemergono in primavera, si nutrono di sangue e depongono le uova.
La capacità di ibernarsi è considerevole, in quanto le zanzare sono animali a sangue freddo, incapaci di regolare la temperatura corporea. Essa è totalmente dipendente dalle temperature ambientali. Intorno ai 27° C le zanzare funzionano ottimamente, ma se la temperatura scende sotto i 15° C il loro metabolismo rallenta o cessa.

Stadio di uovo: le uova sono rilasciate sulla superficie dell'acqua dalla maggior parte delle specie di
zanzare, eccetto le Aedes. Le Aedes depositano le uova su terreni umidi in aree abitualmente invase dall'acqua, come pascoli irrigati, cavità negli alberi, zone salmastre bagnate dall'alta marea. A causa delle abitudini riproduttive, le Aedes sono chiamate zanzare da "inondazione".
Stadio larvale: in questo stadio la zanzara vive nell'acqua ed è attaccata alla superficie tramite l'apparato respiratorio. Per raggiungere le dimensioni di adulto la zanzara muta, ossia lascia cadere la pelle, quattro volte. Le larve si nutrono di microrganismi e materiale organico contenuto nell'ambiente acquatico.

Stadio di pupa: questo stadio molto breve dura due giorni, durante i quali la zanzara completa la sua maturazione e il suo sviluppo e alla fine emerge come adulto. Le pupe non si nutrono.
Stadio adulto: una volta emersa dalla sua pelle di pupa, la zanzara adulta rimane sulla superficie dell'acqua per asciugarsi e permettere al suo corpo di indurirsi in preparazione al volo.

Cosa attrae le zanzare.
Tutte le risposte non sono note, ma alcuni esempi comprendono:
- L'anidride carbonica che esaliamo dai polmoni.
- I prodotti chimici come saponi, profumi e deodoranti attirano le zanzare. Inoltre ci sono le sostanze che vengono escrete dalla pelle o prodotte con le funzioni fisiologiche, ad esempio l'acido folico, l'acido lattico, le sostanze chimiche prodotte dai batteri e quelle rilasciate dalle cellule morte della pelle. Esattamente quale di queste attrattive provoca una puntura alla fine è una decisione della zanzara.
- Il calore e l'umidità del corpo sono attrazioni forti per i sensori della zanzara. Ad esempio, una persona accaldata che suda costituisce un'attrattiva più forte di una persona con la pelle fresca e asciutta.

Come Evitare gli Attacchi delle Zanzare
- Evita le attività non indispensabili all'aperto durante i picchi di attività delle zanzare.
- Indossa abiti chiari e non aderenti, preferibilmente camicie con maniche lunghe e pantaloni lunghi. I colori chiari e gli abiti larghi respingono meglio il caldo di quelli scuri.
- Usa repellenti che contengono DEET. DEET è un repellente che funziona al contatto, cioè la zanzara non è respinta dall'odore. Se una parte del corpo non viene cosparsa di DEET, è probabile che la zanzara la trovi e punga. Fai attenzione quando usi DEET sui bambini. Poiché i bimbi piccoli spesso mettono le mani in bocca, è bene non applicare DEET sulle mani e vicino a occhi e bocca. Alcuni esperti consigliano di non usare affatto DEET per bambini sotto i due anni, tuttavia vivendo in una regione dove la malaria è endemica, il rischio di infezione può essere superiore al piccolo rischio di tossicità dovuto al DEET. Per i bambini sotto i 12 anni alcuni esperti raccomandano una concentrazione inferiore al 10%. Per le donne incinte la CDC consiglia un uso cauto di DEET in concentrazioni inferiori al 35%. Le madri che allattano devono lavarsi le mani per eliminare il repellente prima di toccare i bambini.
- Inefficaci negli spazi aperti, gli spray ambientali devono essere usati solo in ambienti chiusi.
- I sensori visivi delle zanzare possono individuare movimenti e abiti in contrasto con l'ambiente circostante così, se possibile, riduci al minimo il movimento e indossa un abbigliamento che si mimetizzi con l'ambiente.

In Generale
- Trova ed elimina i luoghi di riproduzione, ad esempio tutti i contenitori d'acqua.
- Libera le grondaie da materiali e acqua stagnante.
- Ripara le perdite nei condizionatori d'aria e nei rubinetti, che causano la formazione di pozzanghere.
- Libera dall'acqua stagnante canali di irrigazione, prati, ceppi d'albero, ecc.
- Riduci l'habitat delle zanzare mantenendo regolarmente tagliate erba ed erbacce intorno e vicino a casa. Si possono spargere insetticidi sulla vegetazione per ridurre il numero delle zanzare adulte.

Malattie portate dalle zanzare
Le zanzare sono vettori di un gran numero di malattie, tra cui quelle trasmesse da virus, filarie e protozoi. Tutti gli insetti che si nutrono di sangue sono potenzialmente in grado di trasmettere malattie in quanto
vettori di microrganismi. Alcuni di questi organismi, come nella malaria, usano le zanzare per completare uno stadio del loro ciclo vitale. Altri semplicemente si moltiplicano o metamorfosano all'interno della zanzara. Durante il loro pasto a base di sangue, le zanzare trasmettono questi microbi agli umani. Circa un milione di persone muore e diversi milioni si ammalano ogni anno per malattie trasmesse dalla puntura di zanzare.
Alcuni esempi di malattie trasmesse da zanzare:
Appartenenti a specie Aedes: Febbre Gialla, Dengue, Encefalite
Appartenenti a specie Anophele: Malaria, Filariosi, Encefalite
Appartenenti a specie Culex: Encefalite, Filariosi